延边大学附属医院 神经内科 吉林延吉 133000
关键词：脑梗死；复发性；系统性红斑狼疮；抗磷脂抗体综合征
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。重症狼疮患者可合并脑梗死，但在发病初期合并脑梗死少见，合并复发性脑梗死者更是罕见。本文介绍复发性脑梗死合并SLE1例，并进行相关文献复习。
1.病例资料
患者，女，47岁，以“言语欠清3天”为主诉于2015年5月18日首次入神经内科治疗。入院前1周双手、双脚末端发痒、发胀、疼痛，随后出现红斑。既往高血压病史5年、最高达150/95mmHg，未用药；因“卵巢巧克力囊肿”于08年、10年分两次行腹腔镜手术，发现“子宫肌瘤”1年，对鸡肉、鲶鱼、桃过敏。孕1产1。否认家族遗传病史。体格检查：双手指尖红肿、有点状出血点，言语欠清，余无阳性体征。辅助检查：血常规、出凝血时间、甲功正常。尿隐血+2。心肌酶：HBDH 323IU/L，LDH 367IU/L。LDL-C3.61mmol/L。CRP 31.58mg/L。ESR27.8mm/h。抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗组织细胞抗体、抗O、类风湿抗体均阴性。免疫球蛋白、补体测定正常。抗核抗体谱示抗核抗体阳性（斑点型）、滴度1：100。头部MRI示双侧放射冠、半卵圆中心、右侧额叶皮层下见多发DWI高信号影；头部MRA未见明显异常；颈、椎动脉彩超示双侧颈动脉中膜偏厚，厚度约0.7mm；胸片未见异常；心电图示窦性心律、V4、V5导联T波低平；心脏彩超正常。主要诊断脑梗死，给予改善循环、营养神经、对症治疗。住院期间患者不明原因反复发热，体温38.5℃左右。
患者以“左侧肢体活动不灵、言语欠清1天”为主诉于5月29日再次入院治疗。体格检查：言语欠清，左眼球外展受限，双侧软腭上抬力弱，咽反射迟钝，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌张力减低，肢体肌力：左侧0级、右侧4级，左侧腱反射较对侧弱，左侧病理征（+）。辅助检查：血常规WBC 6.66×109/L，N% 85.21%，LYM% 14.31%。尿隐血+3。出凝血时间FBG 17.8，FBGC 1.21g/L。心肌酶HBDH 254IU/L，LDH 295IU/L。HDL-C 0.59mmol/L。CRP 6.76mg/L。抗核抗体阳性（斑点型）、滴度 1：320。头部MRI示右侧颞顶叶、基底节区见片状DWI高信号影，左侧放射冠、半卵圆中心见多发斑点及小斑片状T2高、T1低信号灶。主要诊断脑梗死、免疫系统疾病，给予激素、免疫抑制剂、抗凝、对症治疗。住院期间间断发热，体温38.5℃左右。治疗20天，言语欠清好转，肢体肌力：左侧1级、右侧5级。
患者以“左下肢肿胀3天”为主诉于6月24日第3次入院治疗。体格检查：言语欠清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌张力增高，肢体肌力：左侧0级、右侧5级，左侧腱反射较对侧活跃，左侧病理征（+）。下肢周径：左小腿40cm、右小腿37cm，左大腿51cm，右大腿46cm。辅助检查：血常规WBC 5.23X109/L，HB 104g/l，N% 86.6%，LYM% 12.80%。尿隐血+3。出凝血时间PT 23.1Sec，PT% 38.0%，PTINR
2.03。ESR 49.5mm/h。CRP 106.0 mg/L。心肌酶HBDH 229IU/L，LDH 262IU/L。抗核抗体阳性（斑点型）、滴度 1：100。抗心磷脂抗体、抗β2-GP1抗体阴性。主动脉CTA示双侧肺动脉栓塞，右肾下极梗死。左下肢静脉造影示左下肢深静脉全程及髂静脉未见显影。综合患者多次病史、查体及辅助检查，根据美国风湿病协会2009年推荐的SLE分类标准，该患以双手指端肿痛为首发症状，有不明原因反复发热病史，且有脑梗死、深静脉血栓形成，淋巴细胞减少、凝血功能异常，ERR、CRP明显升高，抗核抗体阳性，可初步诊断为SLE。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因抗心磷脂抗体、抗β2-GP1抗体测定是在激素治疗后，故不能排除该2项抗体已转阴。给予激素、抗凝、溶栓、下腔静脉滤器植入术、对症治疗。治疗20天，下肢周径：左小腿37.5cm、右37cm，左大腿49cm，右大腿46cm。
2.讨论 SLE是好发于育龄期女性的自身免疫系统疾病，女：男为7-9：1[1]，临床表现复杂多样，自然病程多表现缓解与加重交替。SLE累及神经系统为神经精神狼疮（NPSLE），累及中枢神经系统可表现为头痛、性格改变、无菌性脑膜炎、脑血管病、癫痫发作、脊髓病变等[2]，其中脑血管病约占8%[3]。发生脑血管病的原因可能为[4]：抗磷脂综合征、Libman-Sackss心内膜炎或心脏瓣膜病引起的心源性栓塞、血管炎、加速动脉粥样硬化等。根据患者短期内出现2次急性脑梗死、且有下肢深静脉血栓合并肺栓塞的特点，侧重抗磷脂综合征。
抗磷脂抗体（aPL）是针对血管内皮细胞、血小板磷脂成分的自身抗体，有诱导高凝的作用，包括狼疮抗凝物质、抗心磷脂抗体及抗β2-GPI抗体。抗磷脂综合征（APS）是与aPL相关的临床征象的总称，主要表现为反复的动静脉血栓形成，病态妊娠和血小板减少等症状[5]。动脉血栓以脑部及上肢多见，静脉血栓以下肢深静脉多见，肺栓塞亦不少见[6]。APS引起血栓形成机制：①aPL诱导产生抗血管内皮细胞抗体，导致内皮损伤；②aPL直接抑制纤溶酶降解纤维蛋白；③aPL与血小板结合或直接促进血小板凝集；④aPL激活补体系统；⑤aPL与ox-LDL交叉免疫，诱导或加速炎症反应，破坏动脉粥样硬化斑块稳定。
SLE的免疫系统检查包括抗核抗体谱、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体、免疫球蛋白及补体测定等。与NPSLE临床表现相关自身抗体[4]：1.aPL与中风、血管性痴呆、癫痫、舞蹈病、头痛等有关；2.抗核糖体P抗体与抑郁症或精神错乱有关；3.抗神经元抗体与认知功能障碍和抑郁症有关；4.抗神经节苷脂抗体与偏头痛、急性精神错乱、抑郁症等有关；但均不能作为NPSLE的标记抗体。
SLE尚无根治的办法，但恰当的治疗可使多数患者达到病情缓解。目前以激素治疗为主、联合应用免疫抑制剂[2]；合并APS的患者需应用抗凝（肝素、华法林等）、抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷等）治疗，为减少aPL的生成还可用羟氯喹、近期研究表明其可减少血栓发生[5]。
综上，对于原因不明或者即使有脑血管危险因素的中青年脑梗死患者，尤其是女性患者，要考虑免疫系统疾病的可能，应完善免疫系统检查，做到早诊断、早治疗，以避免或延缓不可逆组织脏器的病理损害。
参考文献：
[1]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会[J].中华风湿病学杂志，2010，14（5）：342-346.
[2]Alexandra Popescu，and Amy H.Kao.Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus[J].Current Neuropharmacology.2011，9：449-457.
[3]沈思钰，傅晓东，王文健.中枢神经系统狼疮的研究进展[J].医学研究生学报，2015，28（9）：973-977.
[4]Shaye Kivity，Nancy Agmon-Levin，Gisele Zandman-Goddard，et al.Neuropsychiatric lupus：a mosaic of clinical presentations[J].BMC Medicine，2015，13：43-54.
[5]中华医学会风湿病学分会.抗磷脂综合征诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15（6）：407-410.
[6]陈晓薇，申艳，孙传等.抗磷脂综合征174例临床特点及与欧洲数据的比较分析[J].中华风湿病学杂志，2010，14（6）：394-397.
作者简介：陈丽超（1987-），女（汉族），山东省聊城人，在读硕士研究生，主要从事神经系统疾病研究。
论文作者:陈丽超,吴光
论文发表刊物:《健康生活》2015年23期
论文发表时间:2016/2/26
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