（中山大学孙逸仙纪念医院广东广州510260）
【摘要】目的：探讨肥胖患者超声造影静脉留置针应用改良穿刺法的体会。方法：通过对本院56例肥胖手术患者实施改良穿刺法并进行观察与总结。结果：一次穿刺成功50例，失败6例，穿刺成功率89.2%。结论：改良穿刺方法在肥胖患者中的应用，可提高造影留置针穿刺一次穿刺成功率，保证超声造影顺利进行。
[关键词] 肥胖患者；超声造影；静脉留置针；穿刺方法
超声造影成像在肝癌、肾癌以及甲状腺癌等恶性肿瘤的诊断中的作用越来越受到重视[1]。超声造影检查前留置针为20G，成功留置留置针是保证造影效果的先决条件。然而临床上部分肥胖患者皮下脂肪厚，血管条件差，是造成造影留置针穿刺失败的重要原因。本文对56例超声造影患者使用静脉留置针改良穿刺法，效果良好，现报道如下。
资料和方法
1.1一般资料
我科2017年3月至2018年2月，56例肥胖肝脏超声造影检查，其中男42例，女14例。年龄25-75岁，平均年龄52岁。平均体重指数（BMI）≥28为肥胖，BMI=体重（kg）/身高（m2）[2]。
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1.2置管材料
均采用声诺维配套的20G留置针密闭式静脉留置针。
1.3方法
1.3.1人员准备护士应具备娴熟的留置针技术，操作过程中要保持稳定的情绪和良好的心理状态，。
1.3.2选择穿刺部位选择健侧肢体头静脉。
1.3.3显露血管
（1）止血带法患者靠近手术床边，穿刺侧上肢自然下垂30秒，扎止血带，然后置于托手架上放平，嘱患者紧握拳10秒，松手，如此反复三遍，然后空心掌拍打预计穿刺部位。
（2）血压计袖带辅助法血压计袖带固定于穿刺侧肢体肘关节上2-3cm处，测血压，带充气完毕排气前，迅速选定穿刺部位，穿刺点上方10-15cm处扎止血带。
1.3.4皮肤消毒以穿刺点为中心，爱尔碘顺时针消毒穿刺部位皮肤2遍，消毒直径范围≥5cm。
1.3.5穿刺肥胖患者静脉穿刺应做到稳、准、快。具体操作：垂直向上移除针帽，旋转针芯一周，松动针芯，嘱患者握拳但腕关节放松，利于操作者固定血管并调整进针角度，左手拇指扒紧穿刺点远心端皮肤，食指扒紧穿刺点左侧皮肤，防止血管滑动。针尖斜面向上，与皮肤呈35-40度角，快速进针，直刺血管正上方，见回血后降低进针角度为5-10度，沿血管走向送针0.1-0.3cm，以确保外套管在血管内，一手持针座，一手持针芯，后退针芯0.5cm，然后将剩余针芯与外套管整体置入血管内，最后将针芯缓慢退出[3]。
1.3.6贴膜消毒针座，待干，无张力贴膜。标签上注明日期、时间、签名。贴于贴膜内侧，不遮挡针座及延长管部分，便于观察穿刺部位皮肤及回血情况。
1.3.7穿刺效果评价推针时无阻力，回血良好，输液顺畅，局部无肿胀，则穿刺成功，反之穿刺失败。
1.3.8注意事项（1）操作前进行七步洗手清洁双手或者快速手消毒液消毒双手；（2）严格执行无菌技术操作，规范操作流程；（3）皮肤消毒前保持皮肤清洁，消毒范围内皮肤完整，无破损及明显炎症；（4）移除针帽时，要一手持针座一手取针帽，禁止持针芯取针帽，注意持针芯取针帽操作时易致针芯退出；（5）肥胖患者血管需反复定位，消毒后穿刺前再次触摸确认血管深度及走向，注意指甲缝隙的消毒；（6）退针芯时动作应缓慢，防针刺伤；（7）静脉留置针一次性使用，穿刺失败必须更换留置针重新穿刺，禁止外套管在血管内往进送针芯。
结果
56例肥胖造影患者，采用留置针改良穿刺方法后，一次穿刺成功50例，失败6例，穿刺成功率89.2%。
结论
改良穿刺方法在肥胖患者中的应用，可提高造影留置针穿刺一次穿刺成功率，保证超声造影顺利进行。
讨论
大部分肥胖患者的血管肉眼很难辨认甚至难以触摸到，给护士的工作造成很大的困难。造影前必须建立有效地造影静脉留针，提高肥胖患者的静脉穿刺成功率是超声科护士必须攻克的难关之一。与传统方法比较，改良后的穿刺方法更注重细节的把握和处理。
首先，对肥胖患者进行静脉留置针穿刺，显露血管很重要，通过肢体下垂减慢静脉回流，紧握拳促使肌肉收缩而将深静脉血液挤压到浅静脉，促进血管显露；血压计袖带加压暂时阻断静脉回流，利于血管充盈。其次，采用快速静脉穿刺的方法，针头于皮肤呈40度角进针，针头与皮肤表面接触面积相对较少，皮肤受损范围小，作用于针头的压强增大，使进针速度加快，针刺皮肤的时间缩短，疼痛减轻[4]；另外在血管正上方快速进针，使皮肤与血管一次穿刺到位，缩短了针头在皮下运行的时间和距离，对组织损伤减轻，疼痛减轻。再者，不同的撤针芯手法，直接导致外套管内壁损伤的程度不一。一手置管一手撤针芯，双手同时操作很难达到相对平衡，针尖与外套管内壁形成角度，撤针芯的过程中导致外套管内壁划伤。管壁划伤，粗糙面增加，导致血小板沉积促使血栓的形成。先置管后撤针芯大大减轻了针尖对外套管内壁的损伤[5]。
综上所述静脉留置针改良穿刺法在肥胖患者中的应用，提高护士一次穿刺成功率，减轻了反复穿刺给患者造成的痛苦，缓解患者造影检查前的恐惧、紧张心理，为造影检查顺利进行提供了有力的保障。
【参考文献】
[1]章希睿,张明博,桑茂栋,etal.医学超声造影成像的新技术研究进展[J].中国生物医学工程学报,2016,02):225-33.
[2]闫成锐,丁颖,盛谨年,etal.依据我国成人体重判定行业标准评价现行代谢综合征诊断标准在中老年人群中的应用[J].内科理论与实践,2015,01):55-9.
[3]陈苗苗,倪蓉.肥胖手术患者静脉留置针改良穿刺方法的应用体会[J].医药前沿,2018,5):344-5.
[4]赖晓荣,朱欣娟.垂直进针快速静脉留置穿刺方法探讨[J].南昌大学学报（医学版）,2011,4):78-9.
[5]孔慕贤.密闭式防针刺伤型留置针改良操作的效果观察[J].实用妇科内分泌电子杂志,2017,27):196,8.
论文作者:刘纯霞 杨帆（通讯作者）
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/8/16
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