张佩荣 李昱
（庄浪县人民医院 甘肃 平凉 744600）
【摘要】 目的：探讨以急腹症表现为主的Crohn病的临床特点及误诊原因。方法：回顾性分析2004年8月至2014年1月我院外科治疗的17例以急腹症为表现的Crohn病患者的临床资料。本组病例均表现为不同类型的急腹症。结果：3例术前诊断为急性阑尾炎；2例诊断为慢性阑尾炎急性发作；4例诊断为空腔脏器穿孔；3例诊断为肠梗阻；3例诊断为腹膜炎原因待查；1例诊断为下消化道大出血；1例诊断为幽门梗阻。均急诊行剖腹探查，其中9例行小肠部分切除术，3例行回盲部切除术，1例行右半结肠切除术，1例行回结肠短路术，2例行小肠切除造瘘术，1例行胃空肠吻合术。术后经病理确诊为Crohn病。术后出现并发症5例，死亡1例。随访1-10年，5例明确复发，1例伴乳腺癌化疗生存，其它9例无异常。结论：Crohn病临床表现多样，术前确诊比较困难，术式的选择和规范化手术方法是治疗成功的关键。
【关键词】 Crohn病 急腹症 临床表现 误诊分析 外科治疗
【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）11-0082-02
Crohn病是一种原因不明的肠道炎性疾病，有学者认为与某些微生物感染及自身免疫有关。我国发病率明显低于西方国家，但近年来有增多的趋势[1-2]。Crohn病在整个胃肠道均可发生。好发于末端回肠和右半结肠，呈阶段性分布。其临床表现多样且缺乏特异性，给诊断造成一定困难，误诊率高达68.22%[3-5]，当表现为急性膜炎、肠穿孔、消化道出血等急腹症时误诊率高达90.10%[3]，且手术方法选择尤为困难。本研究通过分析我院近10年来手术治疗的17例以急腹症为表现的Crohn病，探讨Crohn病的误诊原因，临床特点及手术治疗。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组男性10例，女性7例，年龄18～62岁，平均32.5岁，均无明显的家族病史。10例急性起病，病程7～15h，7例有反复右下腹疼痛病史4～8个月，急性加重伴梗阻、出血6～12h。
1.2 临床表现
3例表现为急性右下腹痛；7例右下腹痛迅速扩散至全腹部，查体全腹部压痛，反跳痛并肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，其中4例肝浊音界缩小或消失；1例突然大量便血；1例乳腺癌术后发现上腹部包块并幽门梗阻；余5例表现为慢性腹痛突然加重或梗阻。
1.3 辅助检查
17例患者均有白细胞不同程度升高；腹部立位片4例见膈下游离气体，3例见气液平面。1例下消化道出血患者CT检查提示升结肠占位；1例乳腺癌术后上消化道气钡双重造影提示腔外受压性幽门梗阻。
1.4 误诊情况
17例均以不同程度的急腹症收住入院，术前误诊为急性阑尾炎3例；慢性阑尾炎急性发作2例；空腔脏器穿孔4例；肠梗阻3例；腹膜炎原因的待查3例；升结肠肿瘤并下消化道出血1例；乳腺癌腹腔转移并致幽门梗阻1例。
1.5 治疗与转归
17例患者术前抗感染补液等处理后急诊行剖腹探查手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中9例病变位于回肠末端，病变肠管管壁增厚，充血水肿，质脆，呈阶段性分布，与正常肠管相互间隔且界限清晰，其中5例末端回肠有一处穿孔，均行肠部分切除术；3例位于回盲部形成占位样病变且肠腔狭窄梗阻，行回盲部切除术；2例因回肠多处穿孔并腹腔严重污染，肠管水肿而行肠切除，回肠造瘘术；1例患者年龄偏大因回盲部梗阻粘连行回结肠短路术；1例诊断为升结肠肿瘤并发下消化道出血行右半结肠切除术；1例乳腺癌术后患者探查见幽门管管壁增厚僵硬，幽门管狭窄，并结肠多处环形增厚，行胃空肠吻合术。术后病理检查均确诊为Crohn病。经抗生素、糖皮质激素等综合治疗后11例痊愈出院，3例出现切口感染，2例出现炎性肠梗阻，1例血栓闭塞性脉管炎患者双下肢截肢后，出现多处回肠穿孔，行肠切除肠吻合术后并发吻合口瘘导致患者死亡。随访1～10年，5例明确复发，2例因肠梗阻再次住院保守治疗。
2.讨论
Crohn病是回肠末端及回盲部好发，原因不明，难治性全消化道的慢性炎症性疾病，一般起病缓慢，少部分患者急性起病，表现为急性腹痛、肠穿孔、急性腹膜炎、肠梗阻、消化道出血、幽门梗阻等多种急腹症，给临床诊断造成一定困难。文献报道Crohn病常误诊为肠梗阻或肠套叠、肠道肿瘤、腹部包块、肠结核、溃疡性结肠炎、慢性肠炎和阑尾病变。本组病例以急性腹痛为主，误诊为阑尾炎、肠穿孔、腹膜炎、肠梗阻、结肠肿瘤等，分析原因主要为:（1）Crohn病临床表现复杂多样，多不典型，病变常累及从口腔到肛门整个消化道，可涉及多个脏器、多个系统，一般还伴有肠外表现，随者病情的发展和病变加重，可出现穿孔、瘘管、包块、消瘦、贫血、低蛋白血症等多种表现，慢性起病较为隐匿，不能引起足够关注，急性起病表现为急腹症者医生只是采用外科手术治疗各种并发症，未进行进一步分析病因，仅满足于症状诊断学，以致误诊。（2）对Crohn病认识不足，本病较为少见，急诊医师缺乏对本病的系统认识，诊断经验不足，术前诊断仅考虑常见急腹症[6-7]，加之术前未详细询问病史，使得本病被疏忽。而术前准备不充分，切口选择不恰当常给手术造成困难。所以对既往有腹痛、腹泻、发热、消瘦以及消化道症状合并免疫疾病者，要高度考虑本病。防范措施主要为提高对本病的警惕性，详细询问病史，系统体格检查和必要的医技检查，可降低误诊率，帮助我们做出准确的诊断和选择恰当的手术方式，从而提高手术的治疗效果。
Crohn病的治疗一般采取内科治疗，其手术适应症为肠梗阻，狭窄，慢性肠穿孔与形成腹腔脓肿，肠内外瘘，长期持续出血者[8-9]。手术方式包括肠道部分切除吻合术，肠造瘘术，肠旷置等。手术切除范围有学者认为应切除病变部位以远近端肉眼观察正常10cm左右的肠管。以急腹症表现者需急症手术治疗。本组中9例行肠切除术，3例行回盲部切除术，2例行回肠造瘘术，1例回结肠短路术，1例升结肠切除术，1例胃空肠吻合术。1例肠切除吻合后，因全身性动脉血管疾病，致吻合口瘘，最终导致患者死亡。本组病例虽然术前误诊，但均以探查方式准备手术，术中意识到可能为Crohn病，手术方式选择恰当，未给患者造成重大不良影响。文献报道Crohn病手术治疗后复发率可达50%。有学者认为即使将肉眼所见病变肠段全部切除，也不能防止复发[9]。本组病例随诊1-10年，5例复发，1例伴癌化疗生存，故手术后需要采用药物治疗以防止复发。
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论文作者:张佩荣, 李昱
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第11期供稿
论文发表时间:2015/7/27
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