实施医疗费用『总量控制、结构调整』政策的效果和社会影响，本文主要内容关键词为：结构调整论文,医疗费用论文,总量控制论文,效果论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗费用过快增长是目前许多国家和地区都面临的一个严峻的问题。1983年至1993年间，上海市医疗费用年增长率高达31.8%，超过GNP增长率（含通货膨胀率）约16个百分点。进入九十年代，医疗费用年增长率高达39.2%，超出GNP增长率12.6个百分点，超出职工人均工资增长率14.6个百分点，超出农村居民人均收入增长率21.3个百分点。因此，有理由认为，医疗费用上升幅度过快。
鉴于上述问题的明确性和严重性，如何有效地控制医疗费用过快增长，使医疗卫生事业的发展与社会经济的发展同步，已成为上海市政府卫生部门的当务之急。1994年初，上海市卫生行政部门会同市财政、物价等部门，拟定了对医疗费用实行“总量控制、结构调整”的政策，并于1994年7月1日起在全市卫生系统推行。在政策实施的同时，上海市卫生局和上海医科大学共同组成课题组、对政策的科学性、可行性及实施的全过程作监控与分析，开展一系列软科学研究。本文将依据系统评价的结果，剖析政策的效果和政策的合理性。
政策和政策立论依据
一、政策基本内容
1.医疗费用增长指标：把医疗费用增长的幅度控制在与社会生产力发展相适应、卫生事业能健康发展的适当范围内。
2.调整医疗服务收费标准：提高医务人员的劳务收费标准（包括增设门诊和住院的诊疗费，提高常规检验项目的收费，提高手术收费标准等），降低高精尖仪器设备(CT,MRI)的收费标准，控制药品费过度增长。
3.监控和奖惩指标（略）。
4.从增设的门诊及住院诊疗费中，提取10%设立医学发展基金，促进医学人才培养和学科建设。
二、政策立论依据
我国医院的经费补偿主要通过两个渠道：政府财政补贴和医疗服务收费。由于种种原因，前一渠道在医院总收入中所占比重越来越小，每年与经济增长及物价增长相比呈负增长态势。到90年代，这一部分已不足支付20%的职工工资。因此医院将他们的重点越来越侧重于服务收费，以求得补偿。但是，医疗服务的收费标准同样并没有随社会经济发展速率定时调整，它接受政府物价部门的严格控制。多年来、医疗服务收费标准处于下列失衡状态：1.医务人员劳务收费处于收不抵支状况；2.常规的基础检验项目也收不抵支；3.新设的高精尖项目，收大于支；4.医院在处方过程中获得15%的药品差价。因此，医院追求补偿的重点往往放在收大于支的项目上，即追求药品差价和增设收大于支的高精尖检查项目。于是大处方、高价药、多检查成为必然的行为。加上公费医疗的免费人群，药品及器械推销活动的推波助澜，使医疗费用迅速增长。社会各方对医疗单位的指责与不满与日俱增。
在上述情况下，政府财政难以增加主渠道投入、医院财政补偿更显不足；物价部门从社会压力考虑加大对医院价格的控制，医院不得不更加注重药品和检查的收入。这种恶性循环使上述社会问题逐步加重，医院不仅在内部经营上陷入困境，也在与社会协调发展上陷入困境。
因此，研究认为，医院补偿机制的失衡和物价体系的扭曲，是导致医疗费用过快增长的主要原因。为了扭转这种状况，唯一有效的途径是解决有失合理的医院补偿机制。而在目前形势下，由政府财政重新包揽医院补偿的可能性极微。因此，上海拟定了控制医疗费用的政策，将重点指向对医院的另一条补偿渠道，即理顺收费标准，给医院医务劳动、基础服务以应用价值，阻断医院对药品差价及增设高精尖项目的热情，从而将医疗费用增长控制在社会能够接受的范围。上海市政府和物价部门对这一政策给予了切实的支持和保障。
上海市控制医疗费用政策的实施效果和社会影响评价
一、医疗服务组织者、提供者、支付者与消费者对政策立论依据的理解接受程度
为了检验前述的政策立论依据，研究者广泛收集了医疗服务组织者、提供者和消费者的有关意向。患者中有70%以上的人认为，近年来医疗费用的上涨幅度比其他行业更为明显。企业的领导认为，不合理增长的根本原因在于：1.医院补偿不合理(68.2%)，尤其是医疗服务价格标准不合理(90.9%)2.医院、医药生产厂商和公费劳保人群互动形成医疗费用过快上涨趋势(54.5%)，而医疗费用过快增长增加了(1)政府财政支出(59.1%)，(2)企业负担(95.5%)，(3)自费病人负担(86.4%)，(4)影响医疗服务需求(77.3%)，(5)医院补偿问题也没解决(40.9%)。企业领导认为，目前政策从控制药品费、提高医疗服务收费入手，有以下看法：1.是合理的(72.7%)，2.将有利于减轻上述负担和问题(45.5～82.7%)，3.将有利于医院发展良性循环(81.8%)，4.这一政策创造了医疗服务与市场经济接轨的环境(95.5%)。
卫生行政领导对医疗费用上涨将导致的危害，与企业领导持基本相似的态度(48-92%)，只是各自侧重有所差异。卫生行政领导同时认为，医院面临的关键问题是补偿不足，在经费困难之余，有不得不追求业务收入的倾向，从而一定程度上促使了医疗费用增长(72%)。卫生行政领导认为，目前政策：1.能有效控制医疗费用过快增长(72%)，2.医院收入状况也会改善(72%)，3.可以提高医疗服务质量，4.减少浪费(52%)，5.在实施过程也不存在什么不可克服的困难(100.0%)。医院管理者的反应与卫生行政领导相似。医务人员认为增设劳务收费，体现了医务人员的劳动价值，能提高工作积极性(79.3%)，医院实行改革政策与自己有关(88.8%)。
从医疗服务三方的理解程度与接受程度来看，有理由认为上海市实施的医疗费用控制政策，其立论依据具有科学性、合理性，在上海地区有着普遍的现实意义。
二、“总量控制、结构调整”政策和实施效果
政策实施后，1994年下半年医疗费用较去年同期仅增加24.2%（1994年通货膨胀率为23.9%），1995年增长率为23%，1996年增长率为19%，医疗费用超越社会经济增长的状况得到实质性的缓解。调查结果显示政策实施后医院收入增长率明显下降，这表明：1.政策对控制医疗费用过快增长取得明显成效，达到了政策预期目标；2.各级医院对政策响应和实施是富有成效的；3.从政策目标达成状况来看，政策减轻了社会医疗费用负担，1994年上半年、1995年和1996年分别为社会节省了1.9亿、8.2亿和20.9亿元医疗费用，政策实施两年半来预计为社会节省医疗费用达20亿元以上。对上海市十家大型企业职工医疗费用支出状况的调查结果表明，医疗费用总支出在1993年比1992年增长了55.1%，但1994年仅比1993年增长了23.0%，其中实施政策后的半年中，医疗费用总支出较未实施政策的上半年出现了5.2%的负增长。另据上海市劳动部门的统计数字，1994年全市企业职工医疗费用支出仅增长23.6%。财政部门的统计数据，1994年7月和10月公费医疗费用的支出较上年同期的增长率分别为48.1%和16.2%。表明了政策的实施已达到以下目的：1.缓解了企业的职工医疗费用支出负担；2.也缓解政府财政的公费医疗费用负担；3.从另外一个侧面反映了政策对控制医疗费用过快增长的效果。
政策所允许的医疗服务收费标准调整，使医院均获得了政策性收入，如三级医院至少获得政策性直接收入269万元人民币／季度，二级医院61万／季度等等，三级医院的政策直接收入已超过药品差价收入89%，二级医院也达药品差价收入42%，如果这些收入靠15%的药品差价收入来获得，三级医院必须多开处方药品1800万元，二级医院多开处方药品405万元，政策直接收入额约占目前医院收入增长部分的28～64%。
区县卫生行政部门官员和医院管理者均认为，政策提高医疗服务收费标准意味着医院收入中“含金量”大幅度增加（46～72%的人作如此回答）。因此，可以认为，医院也是该项政策的直接经济受益者。同时，在政策实施过程中，为了调动医务人员的积极性，政策补充规定，允许诊疗费中的50%可直接用于改善医务人员的收入待遇。因而，医生等也是政策的直接受益者。
有足够的证据说明，政策也正在起着鼓励廉价而有效的基础药品使用、抑制高价药品过多使用的效果。政策对制药业的作用是多向的，对那些迎合医院等三方互动从而获取昂贵药品销售利润的那些厂商，政策的直接作用是抑制，只要这些厂商适应社会经济水平而产销药品，政策的作用将是扶持，而对于那些以生产廉价有效的基础药品厂商，政策的直接作用是支持。可以认为，政策对药品的控制作用是正向的、积极的和合理的。政策对制药业及药品销售部门的作用，表现为促进其生产与社会经济水平相适应的药品方向发展，政策有效地阻断了昂贵药品的产、供、销一条龙局面，其减少社会资源浪费的效益已明显可见。
三、政策的社会影响评估
1.政策缓解了卫生系统与社会的矛盾
几年来，医院看病费用贵、乱收费是社会舆论普遍反映的问题，认为医院只追求经济收益、病人不堪负担的报道时有可见。企业因为医疗费用支出占职工工资总额的比例迅速上升，对医院和卫生系统的指责也一直在升级，政府财政部门因为财政支出中的公费医疗费用所占比例迅速上升，对医疗卫生事业也深感忧虑。物价部门则因医疗费用的不断上扬，对医疗部门的监控也逐渐严密。
卫生系统在相当大的程度上处于孤立和被动应付的地位，因为众多问题的根源非本系统所能解决，恶性循环每循环一次，社会上的指责就增加一分。此次上海所实施的政策能使卫生系统的被动孤立局面有所改善，政府各部门在相当大程度上愿意与卫生系统协作，以解决医疗费用上涨的社会问题。有理由相信，随着这一政策的逐步完善和连续实施，把医疗费用控制在社会能接受的范围内，医疗卫生事业发展良性循环的目标将能达成。卫生事业与社会同步协调发展的前景也相当乐观。
2.医院经营方向正在出现合理扭转，补偿不足促使医院的经营向追求业务收入方向发展
政策实施前，医院在设置和提供服务时，更多的不是考虑服务是否为病人所必需，而是这类服务能否为医院带来更多的收益，如医院总收入的65%为药品收入、平均住院日逐渐增加、CT、MRI等配备不顾病人需求等均为例证。政策实施后，由于药品收入占医院总收入的比重明显下降，医院经营已从单纯追求业务收入的增长，逐步转变为合理用药、合理检查。在调查问卷中，有69%的医生认为，他们已开始慎重选用昂贵药和CT、MRI检查；近75%的病人认为，政策实施后医生的服务态度有所改进，候诊时间缩短，医生开药的最显著的变化是不再随意开药。实际处方用药天数从9.24天降至8.74天，次均用药种类也略有下降（下降5.1%），下降幅度不大也表示廉价基础药的替代作用。同时，劳务收费的调整也促使医院更加重视医疗质量，医院的经营方向正在从追求收入转向质量、态度和卫生资源利用率。
3.医院的补偿机制正在出现合理转变
政策实施后，医院收入构成中药品收入构成明显下降，从1994年上半年的62.1%降至1995年底的55.4%，到目前为止，该构成比已下降至50%。同时，医疗服务收入构成上扬，政策性劳务纯收入比政策实施前分别增加2亿元（1994年下半年）、1.5亿元（1995年）、2亿元（1996年）。67%的卫生行政官员和医院管理者认为，政策正在起着扭转不合理的补偿机制的作用，虽然离合理的补偿机制尚存相当的距离，应该说政策已在这个方向上迈出了关键的一步。
4.医院及医务人员的职业道德有可能从机制上得以规范
医德是社会规范的一种范畴，理论上对医院和医务人员的行为具有强制性的诱导作用。然而当医院因补偿问题而陷入医院收益的追求时，医德问题必然在两个层次上暴露出不足的倾向，第一个层次是医院水平的，增设不一定是社会所必须的服务项目，提供的是导致社会医疗需求萎缩的高消费服务，自然会引来职业道德上的困惑；第二个层次是医生个体水平的，医生的知识密集型服务，责任重大却无法从提供服务中得到应有的报酬，作为一种逆反，医生服务时的质量、态度出现滑坡，收取红包、礼品现象的增多，都将深深困扰医德。
政策的实施体现了医务劳动的价值，为医院合理补偿医生收入增加了直接而有效的通道，为扶正医德提供了一条看得见前景的措施。近年来，全市医德建设取得了明显成效。可以推论，当知识真正体现出价值所在之时，医德医风无论从道德规范角度，还是从行为制约角度都将能显示出必然的活力。
5.政策为医疗保险的平稳出台创造了有利条件
医疗保险制度在不久的将来，是我国社会保障系统的一个重要组成部分。上海的企业职工住院医疗保险自1996年5月出台以来，运转良好，投保率和资金到位率都达到较高水平。医疗保险的平稳出台在很大程度上得益于政策的实施，(1)在医院进入医疗保险时代之前，政策提供了行为的适应和磨合期，减少了供方与第三方的潜在冲突；(2)政策能保障医疗保险计划的收支平衡，这是所有保险计划能否顺利实施与维持的根本问题；(3)政策将为医疗保险计划的操作、管理提供高效率低成本的监控机制；(4)政策为医疗保险提供有效的协调机制，以协调政府、卫生行政部门、医疗保险部门、医院、企业和消费者之间的关系，提高保险有关各方的接受程度。
6.政策对上海市卫生系统学科建设的促进作用
与“总量控制、结构调整”政策相并行，上海市卫生局统筹其医院诊疗费收入的10%，建立了卫生系统医学领先学科建设和人才培养基金。政策实施两年来，共有1.18亿元用于医学专业的建设。目前，第一周期120个项目的立项工作已全部完成，已建立领先专业重点学科30个，医疗特色专科50个，初级卫生特色项目40个。医学领先专业的建设造就了一批年轻的知名科学家和跨世纪的学科带头人，促进了医学人才梯队的建设，营造了钻研业务、不断进取的气氛，有力地推动了全市医学科学的发展。医学领先专业第二周期的建设工作正在有计划地进行中。
四、政策的社会接受程度
鉴于“总量控制、结构调整”政策的上述效果，研究中发现社会各方对该政策显示出极高的支持率：1.认为“该政策在现阶段属较为理想方案的卫生行政部门领导达84%，各级医院领导达86.2%，上海市企业领导达81.8%；2.区县卫生局和各级医院为该政策制定了配套措施的分别达72.0%和97.7%；3.支持“总量控制、结构调整”政策具体内容的门诊病人达79.6%，住院病人达87.8%。
政策课题研究的评价
一、课题研究推动了卫生改革
课题注重调查研究，运用政策学中的科学化程序，来制定重大卫生政策，并取得了实施成功，有力地推动了卫生改革。
1995年9月，国务委员彭佩云同志专程来沪参加政策研讨会，她指出：“这是卫生改革工作中的一项重大突破”，“对解决长期困扰我们的医疗费用增长过快、医院结构很不合理、并由此导致的一系列问题和弊端，迈出了重要的一步”，“对全国有普遍意义”。
二、课题研究促进成果向全国卫生系统推广
上海卫生系统改革实践的初步成功引起了全国卫生系统同行的关注。中央电视台（焦点访谈）、《人民日报》、《健康报》、《文汇报》、《解放日报》等新闻媒体多次报道，国家物价总局、总后卫生部以文件、简报等形式批转全国所辖单位。40余批省市有关负责同志及卫生、物价、财政等局领导来沪考察。天津、大连、重庆、青岛和镇江等市也已出台类似改革。
三、课题研究开创了管理者与研究者相结合，提高卫生系统科学管理水平的范例
课题研究组应用“系统评价程式”来全面监控政策。在理论研究上阐明了卫生系统长期未解决的医疗费用增长过快、医疗资源浪费的政策与管理方面的原因，并提出了解决此问题的可行途径。课题研究在上海一千三百万人口的人群中实现了“总额预算”和按“项目收费”的医院支付方式的成功组合运用，共有20篇论文在《中华医院管理杂志》1995年第9期上集中发表。
政策尚存在的问题
一、政策指标的合理度问题
政策指标的合理度问题包括医疗费用增长控制指标和医疗服务收费标准调整指标两个方面。
如前所述，制定的医疗费用增长控制指标有一定的合理性，即略低于经济增长率和职工收入增长状况。但这一指标与1994年上海的物价上涨指数相比，意味着医疗费用增长与通货膨胀率持平，长期以往，医院的发展定将受一定程度影响，其中又存在不合理性，进一步考虑政策是在下半年实施的，结合全年医疗费用增长率达28.1%的状况，略低于职工收入增长率，却又显示出一定的合理性。
医疗服务收费标准调整指标的合理性问题较为复杂，但如何使这一指标能更科学化、更符合实际，还有待深入研究。
二、医院受益和受益的不均衡问题
考虑到这一政策的敏感性和牵涉范围的广泛性，在实施这一政策伊始，其前提是对社会有益、对医院整体有益，故而为了避免政策的操作难度和增加操作过程的可控程度，上述增长和调整指标基本上是统一的，医院之间未有明显的差异。因而政策虽然带来了医院的总体受益效果，但不同规模的医院、不同性质的医院和规模相似但政策实施前业务收入规模不同的医院，均有受益不均的抱怨状况，这一问题还必须在加强对不同医院收支特点分析基础上，在政策指标上区别对待。
三、“鞭打快牛”和促进次均服务费用的问题
统一的指标要求，对那些医疗服务量增加迅速的医院一定程度上起到了“政策惩罚”的负作用，即所谓的“鞭打快牛”，而对那些医疗服务下降明显的医院，统一的增长指标又鼓励了他们去追求次均费用。为了避免这一状况，应根据各医院服务量和药费增长状况，对增长指标作适当调整。并继续探索按具体情况合理控制的办法。