（浙江大学医学院附属第四医院妇产科 浙江 义乌 322000）
【摘要】子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，临床症状以月经量多、经期延长为主，常继发贫血，手术是最为有效的治疗方法，但贫血增加了手术风险、输血及感染等并发症的发生。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可以通过降低体内雌激素水平抑制肌瘤的生长，一定程度上使肌瘤缩小，并能有效改善贫血，尤其能使巨大肌瘤的微创手术变成可能，成为子宫肌瘤术前预处理的重要手段之一。本文针对近年来报道的子宫肌瘤合并贫血术前应用GnRH-a的研究进展作一综述。
【关键词】GnRH-a；子宫肌瘤；贫血
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0008-01
1.GnRH-a治疗子宫肌瘤、改善贫血的作用机制
子宫肌瘤多发于育龄妇女，其发生发展主要与雌激素、孕激素有关[1]，临床上观察到，妊娠或雌激素替代治疗将促进肌瘤生长，卵巢切除或绝经后肌瘤自然萎缩。GnRH-a是唯一通过美国食品药品管理局（FDA）认证的用于短期缩小肌瘤及改善肌瘤所致相关症状的药物。GnRH-a是一种人工合成的GnRH衍生物，其特点是具有高效性和特异性强，代谢缓慢且活性强，可以与内源性GnRH竞争GnRH受体，短期表现为促LH、FSH的刺激效应，若持续给药则可以使GnRH受体发生降调节，并改变受体后效应，抑制LH和FSH的合成与释放，进一步抑制卵巢合成释放雌、孕激素的功能，造成人工绝经(假绝经)状态，从而有效减少甚至阻断了通过阴道流血途径丧失的血液，最大程度上的改善贫血。
2.术前应用GnRH-a的疗效分析
至今为止，国内外已有多项研究证实GnRH-a能够缩小子宫及肌瘤体积，纠正患者严重贫血，改善患者症状。张翼海[2]将64例患者采用信封法随机分为观察组和对照组，观察组于术前GnRH-a连用3个月；对照组采用口服米非司术前连续服用3个月，研究发现在手术时间、术中出血、术后病率、术后复发等几个方面也均优于米非司酮。M Filicori等学者总结了十余年来子宫肌瘤手术前应用GnRH-a的最大的好处在于纠正贫血，改善一般状况，减少输血及其并发症的发生；其次可以减少手术创伤，小的子宫及肌瘤有利于行宫腔镜下肌瘤剔除术或经阴道子宫切除术，而且术前只要使用2～3个月就能达到最佳效果。李丽华[3]等研究了33例子宫肌瘤合并贫血、拟行全子宫切除术的患者，观察组术前使用GnRH-a3个月，观察组子宫体积明显缩小、手术时间、术中出血明显减少，无一例输血，而对照组输血率为46%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆戴星[4]等对子宫体积＞12周子宫肌瘤患者进行研究，结果显示，术前使用3个月GnRH-a治疗后，肌瘤体积显著减小，腹腔镜子宫切除术的手术时间明显缩短，术中出血减少等。相关研究均表明，子宫肌瘤合并贫血患者术前应用GnRH-a预处理2～3个月不仅能有效缩小子宫肌瘤的体积，还能减少子宫缺血，有效纠正患者贫血症状，减低了手术风险、输血及感染等并发症的发生，比直接选择手术治疗更具有安全性，值得推广。
3.术前使用GnRH-a的安全性分析
GnRH-a应用于子宫肌瘤的研究始于80年代中，已被广泛的应用于临床，通过几十年的研究该制剂的疗效及安全性已得到广泛肯定，持续使用GnRH-a造成的低雌激素状态类似于自然绝经，会出现潮热、盗汗、闭经等低雌激素综合征及骨质丢失等副作用[5]，其中主要的副作用为潮热，大多数病人可耐受，并能坚持治疗，停药后副作用很快消失（1个月左右)。而且众多研究表明，给予反加疗法可明显改善患者潮热等不适症状，但不影响GnRH-a的治疗效果。采用GnRH-a进行治疗是具有可逆性的，患者在停药后垂体及卵巢功能会慢慢恢复，研究表明治疗时停止的月经在停药后4-8周能恢复。
已知绝经后妇女及卵巢切除后造成雌激素的急速下降使骨量丢失加快，GnRH-a治疗子宫肌瘤有出现类似的情况。绝大多数研究表明：使用6～9个月GnRH-a将造成骨密度的显著下降。而停药后骨质恢复的情况则报道不一，多数研究显示停药6个月后腰椎骨密度恢复到治疗前水平，但另外一些研究则显示，即使停药6个月甚至更长时间，骨密度无法恢复到用药前水平。因此应用GnRH-a辅助治疗的时间尽量控制在6个月内，术前预处理一般推荐2～3个月，以避免长期药物使用引起的副反应。
4.回顾及展望
结合近几十年来国内外大多数研究结果，使用GnRH-a可以缩小子宫肌瘤，用以解决肌瘤合并贫血的术前面临的主要矛盾——纠正贫血问题。对于要保留子宫的大子宫肌瘤患者，术前使用GnRH-a作为预处理能够降低手术难度，减少输血，其预后好，值得临床推广应用。但因为GnRH-a制剂费用高，术前需使用2～3个周期，且用药期间有出现围绝经期症状，有并发骨质疏松风险，患者因为经济原因、使用疗程较长且出现副作用等的担忧，依从性较差。能有效价比更高、副作用更小、术前使用时间短的有效制剂应用于临床，对于子宫肌瘤合并贫血患者将是一大福音。
【参考文献】
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：310.
[2]张翼海.GnRH-a与米非司酮在腹腔镜子宫肌瘤剔除术预处理中效果对比[J].中国冶金工业医学杂志，2016，33(1):33.
[3]李丽华，王秀云，吴燕.手术前应用促性腺激素释放激素激动剂用于子宫肌瘤合并贫血的治疗[J].中华妇产科杂志，1998，33(9):563-564.
[4]戴星，周静，邹志雄，等.腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术术前应用GnRH-a治疗的效果观察[J].中国当代医药，2015(29):58-60.
[5]朱云晓，柯宫琪.子宫肌瘤非手术治疗研究新进展[J].国外医学妇幼保健分册，2002，13(3):116-119.
论文作者:胡瑛瑛,朱长焜（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第15期
论文发表时间:2017/5/26
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