摘要：股骨粗隆下或粗隆间骨折是下肢常见骨折之一，其多见于高龄的老年人，老年患者股骨转子部骨量丢失是此病好发的原因之一，外伤和骨质疏松症是其主要原因。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定是治疗股骨粗隆间骨折一种较好的方法，有创伤小、手术时间短、并发症少、固定效果满意的优点。但内固定方法的选择呈多样化，但PFNA其独特的螺旋刀片设计具有抗旋转、抗切割优点，尤其适合高龄伴骨质疏松患者。
关键词：粗隆间骨折；骨质疏松
2013年2月-2016年3月期间，我科在无骨科牵引床，采用仰卧位与侧卧位两种方式，术中C型臂透视下完成此类手术，取得较好效果，选取80例，现总结汇报如下：
1.资料资料与方法
1.1一般资料：共80例，常规位透视组（侧卧位）71例（采取患肢外侧放置C型臂机），男26例，女45例；年龄38～86岁，平均62岁；左侧28例，右侧43例。合并冠心病42例，高血压病50例，呼吸系统疾病6例，糖尿病12例，脑梗死后遗症1例，合并2种及以上疾病者16例。骨折按Evans分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型43例，Ⅳ型10例。骨折按Evans分型：Ⅱ型1例，Ⅲ型7例，Ⅳ型1例。仰卧位组（两腿之间放置C型臂机）9例，男4例，女5例；年龄68～83岁，平均75.5岁；左侧3例，右侧6例。合并冠心病6例，高血压病9例，呼吸系统疾病1例，糖尿病2例，双侧多发肋骨骨折1例，合并2种及以上病例者3例。
1.2治疗方法：
①术前处理：所有病例术前均给予患肢持续胫骨结节骨牵引或皮牵引3-4天，老年患者每天给予以补液等对症治疗，年轻患者予以消肿等对症治疗，术前2小时给予预防性使用抗生素，伤后3-4天手术，平均3天。
②手术方法：手术采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者常规位组（侧卧位）：使健侧在下，健侧肢体适度屈曲，以利于获得效果最佳的侧位X线片。
（仰卧位）组：患者仰卧于骨科手术床，患侧臀部垫高8~10 cm，约与床面成20°角。在患者骼后上棘水平线以上用软枕垫高，垫高高度以屈髓外展外旋90“时手术床面不接触PFNA连接手柄为佳，以方便术中透视。
③术后处理：术后处理老年患者术后需密切监测生命体征，所有患者常规24-48小时内给予预防性使用抗生素，术后监测第1、2、3天晨起空腹血常规，术后隐性失血会导致患者血容量及血红蛋白明显下降，影响康复甚至出现并发症，住院期间如发现患者有严重贫血征象则及时复查血常规并行输血治疗，严格监测患者的生命体征【27】。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后第1天开始常规应用低分子肝素钙2周预防血栓，要求患者进行患肢足趾、踝关节屈伸功能锻炼及股四头肌等长收缩锻炼，患者家属可给予患肢按摩，指导患者进行小腿抬高及膝关节屈伸锻炼，若患者感觉髋部切口无明显疼痛，术后2-3d开始坐起并适度活动，4-5d可扶拐部分负重下床活动，术后3个月内每6周复查X片，根据骨痴生长情况决定患者部分负重，待骨折愈合后完全负重。
1.3结果
本组患者80例，其中3例闭合复位失败，行切开复位PFNA内固定术，其余平均手术时间30min左右，平均出血量60ml。术后所有病例术口甲级愈合，术后所有患者骨折均获愈合，愈合时间3一6个月，本组无1例发生髓内翻，结果满意。
2.讨论
股骨粗隆部位于股骨干及股骨颈的交界处，骨皮质较薄，大部分为松质骨，是承受剪应力最大的部位，位置表浅，可以触知，是重要的体表标志之一，随着建筑业及交通业的迅猛发展，高能量损伤的患者越来越多，直接暴力引起骨折的机会较大。股骨粗隆下并粗隆间骨折的发生率有明显升高的趋势，因创伤严重，股骨粗隆下的骨折线向上可波及股骨大小粗隆，向下常常超过股骨峡部并累及股骨中段，骨折端极不稳定，临床上处理较为困难。然而非手术治疗、长期卧床常出现深静脉血栓形成、肺炎、泌尿系感染、应激性溃疡等并发症，导致死亡率增高。
生物力学研究已经证明，PFNA内固定具有良好的抗旋转性能和抗内翻塌陷能力，在骨质疏松骨骼中能明显提升抗股骨颈切出的能力。多数学者研究认为髓内固定系统靠近负重力线，利于载荷传递，固定力臂短，弯矩小，为中心性髓内固定，负重力臂短，骨折固定牢固，原于PFNA主钉具有6°外偏角，向髓腔内置入主钉时更为方便，从股骨大粗隆顶部插入，尽可能长的尖端及凹槽设计，不仅插入方便，而且避免了局部应力集中。螺旋刀片尖端宽大的表面积可以很好地填压骨质，从而获得良好的锚合力，其螺旋刀片具有使骨折端加压的作用，同时可增加骨与内固定物之间的接触面积，螺旋刀片末端宽大的刀面尽可能多地压缩周围骨质形成较小的四边形骨质隧道，具有抗旋转及成角稳定性，近端防旋螺钉置入时，周围骨质压缩，且丢失松质骨，能防止螺旋刀片在股骨颈中旋转、松动和脱出，可牢靠固定股骨头及股骨颈防止骨折端旋转，并能直接加压骨折，防止因内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形及螺旋刀片从切出股骨头等并发症。提高了近端骨折块的稳定性，可防止股骨头切割的发生。但螺旋刀片置入位置和长度不适宜可能导致螺钉切割，割出股骨头。良好地控制尖顶距对预防螺旋刀片割出股骨头有重要意义。PFNA几乎适用于所有粗隆部骨折，尤其适合于不稳定骨折，包括逆粗隆及粗隆下骨折，有更好的力学性能，术后并发症更少。对于复位困难的患者，对于复位困难的患者，术中需要在骨折端外侧作一小切口撬拨、钳夹等辅助复位，必要时可用钢丝或捆绑带加以固定。
本研究通过对2种透视方式进行比较，发现2组复位质量差异无统计学意义，而穿裆位透视明显缩短了手术时间及术中透视时间。考虑其主要原因为：首先C型臂机位于两腿之间，为术者提供了手术操作空间；其次每次透视时不需推入和撤出C型臂机，避免了每次推入后重新核对球管与手术部位的位置，有效缩短了时间，同时减少了手术污染术野的概率。但患者仰卧位时，向股骨干髓腔方向插入导针时，容易向粗隆部内侧骨折端间穿出，不易进入髓腔。在手术治疗合并基础性疾病的老年患者时缩短了手术时间及术中透视时间能最大限度地降低手术风险。
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论文作者:董志锋,付丽霞,陈明录,何兴兴,谢强
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/24
标签：股骨论文; 患者论文; 术后论文; 手术论文; 刀片论文; 螺旋论文; 透视论文; 《健康世界》2016年第18期论文;