1.华容县人民医院 湖南岳阳 414200；2、湖南省人民医院 湖南长沙 414000
【摘 要】目的 探讨腹腔镜胆总管探查（LCDE）术后一期缝合的可行性。方法 选择性地对56例有LCDE指征的患者行LCDE，术后一期缝合胆总管，回顾性分析其治疗效果。结果 本组病例均获痊愈，平均手术时间（80.25+21）min，住院时间（6.23+0.35）天，无切口感染、胆漏等并发症发生，3年后随访无结石复发或胆道狭窄情况。结论 LCDE术后一期缝合胆总管是安全可行的，但必须严格掌握适应症，谨慎应用。
【关键词】腹腔镜胆总管探查；一期缝合；适应症
[Abstract]Objective To investigate the feasibility in the patients with the primary suture after laparoscopic common bile duct exploration（LCDE）.Methods the therapeutic efficacy of 56 patients with the indications of exploration of common bile duct was retrospectively analyzed and all the cases was subjected to primary suture after LCDE.Results satisfied outcome were observed in all the 56 cases..The operative time and post operative hospital stay were（80.25+21）min and（6.23+0.35）days respectively and no bile leakage，wound infection occurred.No residual effects of the calculus and stricture of bile duct observed in the three years follow up.Conclusion The primary suture exploration of common bile duct can be safe and feasible after LCDE.But the indication of it should be grasped strictly and applied cautiously.
[Keywords]laparoscopic common bile duct exploration；primary suture；indication
自Kehr 1889年首次创用T管引流以来【1】，在胆总管探查术后放置T管已成为常规，但放置T管后存在多种弊端也逐渐引起了临床工作者的重视。随着临床技术的发展，胆总管探查后一期缝合已开始在临床上有选择地应用。我院于2009年8月至2015年8月共行腹腔镜胆总管探查术（LCDE）后一期缝合56例，疗效满意，报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料：56例患者，其中男性18例，女性38例，年龄24-68岁，平均年龄（45+3.8）岁。其中胆囊结石合并胆总管结石35例，单纯胆总管结石13例，阴性探查7例，胆道蛔虫1例。全组均无胆管手术史，无急性胆管炎临床表现，入院时合并轻度阻塞性黄疸7例，合并高血压，冠心病9例，糖尿病12例，合并慢性支气管炎，肺气肿5例，均为择期手术，术前经B超及MRCP确诊，胆总管增粗约1.2－1.8厘米，胆总管单发结石41例，2－3个结石7例。
1.2手术方法：气管插管全麻，按LC气腹后置鞘（四孔法），游离胆囊床，处理胆囊动脉，显露三管一壶腹（胆囊管，胆总管，肝总管，胆囊壶腹），提起胆囊，显露胆总管十二指肠上段，穿刺针穿刺确认胆总管无误后，小圆针缝合胆总管一针作牵引，剪开胆总管，上下纵行延长约1厘米，从剑突下鞘置入5毫米纤维胆道镜，胆道上下探查，网篮套取结石，确定肝内胆管及胆总管下段无结石残留，胆道镜网篮可顺利通过十二指肠乳头开口进入十二指肠，冲洗胆道后，胆总管予5－0的可吸收缝线缝合，文氏孔留置腹腔引流管，从右侧腋中线小孔引出。胆囊从剑突下孔取出。
2结 果：
本组手术病例均获痊愈，平均手术时间（80.25+21）min，住院时间（6.23+0.35）天，术后腹腔引流量（30+15）毫升，一般3天左右拔除腹腔引流管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后24小时进食流质饮食，第二天多能下地活动。术后常规抗生素治疗5天，无一例切口感染，无一例胆漏，3年后随访无一例病人结石复发或胆道狭窄情况。
3讨 论
胆总管切开T管引流术是治疗胆总管结石的经典术式[2]，但T管引流术后长期带管引流导致胆汁大量丢失发生电解质紊乱而消化不良，影响术后生活质量[3]，T管技术上处理不当，发生胆管狭窄[4]等。如何最大程度以微创理念服务于人民群众，是广大外科工作者持之以恒追求的境界。若是进行胆总管一期缝合则避免了胆总管T管引流的并发症，国内外[5~7]有很多学者尝试一期缝合胆总管，首先应用于开腹胆道探查术中。李茂竹等[5]通过建立犬动物模型实验证明胆总管一期缝合术在胆总管下端通畅的情况下并不会发生胆漏。随着腹腔镜技术的迅猛发展，聂传庚【8】等选择性地对375例有LCDE指征的患者行LCDE，术后一期缝合胆总管，结果375例均获痊愈，虽有16例发生胆漏，但胆漏的发生几率并不比常规放置T管引流高。本组56例采用LCDE并一期行胆总管缝合的患者亦均获痊愈，平均手术时间（80.25+21）min，住院时间（6.23+0.35）天，无切口感染及胆漏等并发症发生。3年后随访亦未发现结石复发或胆道狭窄病例。可见LCDE后一期缝合胆总管是安全可行的，也是符合微创精神的。
由于胆总管探查后放置T管一直是常规做法，尽管有学者的尝试，但始终未成为主流【9】。因此在现今的医疗环境下，采用非常规术式务必慎重。那么如何尽量做到万无一失，笔者认为，严格掌握手术适应证非常重要，结合本组56例经验以及文献报告[10，11，12]，我们体会腹腔镜下胆总管一期缝合的条件应该具备：1）既往无手术史，至少无上腹部手术史；2）单个成型的胆总管结石；3）无化脓性胆管炎表现，非急诊手术；4）胆总管扩张约1.2厘米以上；5）全身一般情况良好，无肝硬化腹水，肾功能不全，贫血，严重营养不良等基础疾病；6）胆总管下端通畅，括约肌功能良好；7）与病人进行良好的沟通，能得到患者及家属的理解。其次术中应该注意以下情况：1）解剖层次清楚，保持视野清洁，注意胆囊三角区域的变异，注意辨切辨以防医源性胆道损伤【13】；2）胆囊从胆囊床分离后不要急于离断，可留着牵引，保持张力便于胆总管切开；3）胆总管切开过程中尽量避免用电刀切开，预防胆管疤痕愈合，术后胆道狭窄；4）胆道镜探查取石后缝合前先检查肝内胆管，肝总管，最后胆总管有无结石残留，尤其需确保胆总管下段通畅；5）缝合多以4－0或5－0可吸收缝线缝合，以免不吸收线缝合后胆漏或结石再发；缝合时注意胆管全层缝合，粘膜对合良好。
在严格筛选病例的基础上，结合手术中的注意事项，6年来我们完成56例腹腔镜下胆道探查一期缝合病例，全部恢复顺利。LCDE后一期胆总管吻合与经典胆道探查T管引流术相比，有恢复快，住院时间短，费用低廉，术后病人满意度高等优点，可见是可行的。但在现行的医疗环境之下，务必要掌握好适应症并谨慎加以推广应用。
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论文作者:王学祥1,陈益军1,邹圣海1,吴晓波1,陈晚平2
论文发表刊物:《航空军医》2016年第1期供稿
论文发表时间:2016/4/13
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