［摘要］目的通过对胆道疾病伴窦性心动过缓患者进行系列检查，寻找安全有效的诊断病窦综合征的方法。方法对本院116例胆道疾病伴窦性心动过缓患者行阿托品试验，阳性患者进一步行动态心电图检查，并分析结果。结果1.阿托品试验结果示86例阴性，30例阳性；2.动态心电图结果示30例阿托品试验阳性患者中有11例排除病窦综合征，19例患者诊断病窦综合征。结论阿托品试验-动态心电图序贯检查,可准确诊断病窦综合征。
［关键词]胆道疾病阿托品试验动态心电图
[Abstract]Accordingtothe physical education for patient the man who is having biliary tract diseases and sinusbradycardia(SB), to discuss the most efficiency and safest way to diagnosis and treatmentthis project.Methods: makeatropine test to 116 patients inour hospital the one has same problems, moreover, using observed and measured ECG research to cases with positive, then analysis the performance when finish this experiment.In conclusion：the results demonstrate 88 number ofnegative, and 33 persons is positive. However, ECG test gives the un-similar results, only for 19 people having that issue in 30 total amount people. Then get theconclusionusing ECG test could get a correct method to test sick sinus node syndrome.
[Key words]biliary disease Atropine test of dynamic electrocardiogram (ECG)
阿托品试验是鉴别病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome, SSS）的常用方法之一，该法操作简便，安全，临床仍在广泛使用,其机制是消除迷走神经对窦房结的抑制作用。主要用于鉴别迷走神经张力增高所致的窦性心动过缓和窦房结功能衰竭所致的窦性心动过缓，对术前疑有病窦综合征者的筛选诊断有重要意义，但临床上也有部分患者呈现假阳性反应，因此需结合其他检查方法予以准确诊断。2011年1月至2012年3月对我院腹部外科胆道疾病术前常规心电图示窦性心动过缓患者行阿托品试验、并对阳性患者行24小时动态心电监测结果报告如下：
1资料和方法
1.1病例纳入标准:2011年1月至2012年3月期间入院、胆道疾病患者、彩超排除其他严重器质性心脏病、常规心电图检查提示心动过缓并完成阿托品实验、阿托品试验阳性者完成24小时动态心电图监测。
1.2 病例排除标准:有器质性心脏病者;未完成阿托品试验者;阿托品试验阳性后未行动态心电图检查者。
1.3 临床资料 符合标准并完成阿托品试验病例116例,其中男性92例，女性24例；年龄22岁～77岁，平均51.2±18.5岁,进一步序贯动态心电图检查30例，男性性19例,其中男性16例,女性3例。
1.4 阿托品试验方法：试验前排除青光眼，前例腺肥大等禁忌症。停用影响心率的药物5个半衰期后，测量体重，根据病人体重计算所需的阿托品的计剂量（0.04mg/kg最大不超过2mg），用药前患者取平卧位进行手控记录12导联心电图4-6个心动周期。取阿托品（0.04mg/kg最大不超过2mg）加2ml生理盐水稀释，1min内注入完毕。分别于用药后1、3、5、7、10、15、30min描记心电图以观察心率、心律的变化及不良反应情况。注射后一般2-3min时心率最快。
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1.5 阿托品试验判断标准：阳性：全部观察时间内最高心率<90bpm或静脉注射阿托品后发生心律失常者(出现交界性逸搏心率或交界性心律持续存在者；出现心房颤动或房室传导阻滞)。阴性：全部观察时间内最高心率>90bpm
1.6 对阿托品试验阳性患者行动态心电图检查，动态心电图采用深圳博英公司BI9800动态分析系统记录12通道波形,诊断标准[1]：1.严重的窦性心动过缓，24h内平均心率≤50bpm，运动状态时心律不能增快。2.反复发生的窦性停搏；长R-R间距不是窦性R-R间距的整数倍，最长的R-R达2s以上。3.频繁发生的窦房传导阻滞；4.心动过缓与心动过速交替出现（快-慢综合征）。心动过缓为窦性心动过缓，心动过速为室上性心动过速及心房颤动或扑动，心动过速终止时出现长的窦性静止（长间歇>2s），以后恢复缓慢的窦性心律。5.出现不同程度的房室传导阻滞和室内传导阻滞。6.反复出现的房性或交界性逸搏心律。7.房颤，房扑伴房室传导阻滞时，R-R间距>1.6s,并反复发生3次以上，心室率缓慢为30-50次/bpm。
2结果
2.1阿托品试验结果示阴性86例,阳性30例。
2.2阿托品试验中有19例患者用药不足2mg,给药3min后，心率在85-89将bpm，用药量追加至2mg后，12例心率>907bpm，7例患者仍心率<90bpm。
2.3阿托品试验阳性结果中，年龄60岁以上10例，占33%。
2.4 30例阿托品试验阳性患者，行24h动态心电图监测，11例24h总心搏数>80000万次，最大心率>90bpm，排除阳性结果；4例24h总心搏数<80000万次，最大心率<90bpm，平均心率≤50bpm；6例交界性逸搏及逸搏心律,逸博心率为40-58bpm；3例窦性停搏；最长R-R间期在2.0-5.8s，3例阵发房颤；房颤终止后有长R-R 2例，R-R为2.9-4.3s；2例2度2型房室传导阻滞，1例II度II型窦房传导阻滞。
3讨论
3.1支配胆道、心脏的神经存在交叉，心脏受T2～8脊髓神经支配，胆囊、胆管受T4～9脊髓神经支配，两者在T4～5脊髓神经处存在交叉，并在T5～8重叠。当胆道系统有慢性炎症刺激及胆总管内压力增高时可以通过交叉的T 4～5神经反射作用于心脏，诱发心脏活动失调。胆道系统慢性感染时细菌产生的内毒素及心脏抑制因子的产生、胆红素及胆酸血液中浓度增高均可引起迷走神经兴奋，兴奋的迷走神经直接影响着心脏的节律和速率，削减心脏对阿托品的作用，易导致这类患者阿托品试验的假阳性。
3.2每个人窦性过缓的程度、阿托品药物的剂量以及敏感程度不同等受个体差异的影响，导致抑制迷走神经张力程度不同。完全阻断迷走神经所需的阿托品剂量不同。如青壮年、体力劳动者、高原生活者。迷走神经亢进表现突出。阿托品敏感性低易产生假阳性。按0.04mg/kg给药，不能完全阻断迷走神经。本试验有19例试验给药3min后，心率在85-89bpm，用药不足2mg将用药量追加之2mg，12例心率>90bpm。老年患者对阿托品敏感度高。
3.3 SSS早期心律失常有间歇出现的特点，且持续时间短暂，普通心电图不易发现，阿托品试验简单、易行但存在禁忌症及假阳性。近年国内外对阿托品试验诱发各种心律失常及严重的不良反应时有报道［l－2］。动态心电图简单、无创、可重复，对缓慢心律失常检出率高于前两者。特别是通过24h全面完整的记录，为诊断提供了准确可靠的依据。通过检测查明患者24h最快及最缓的心率外，还可查出是否有短阵室上性心动过速或房颤，更重要的是查明最长R-R间隔是多少。若长达2.0～3.0s可确诊为病态窦房结综合征。尤其对年老、体弱及行动不便疑为病窦的患者应首选动态心电图检查。但部分患者病态窦房结综合征的发作具有间歇性的特点，因此单用动态心电图检查可能存在假阴性结果。
本研究表明，胆道疾病患者阿托品试验对筛查病态窦房结综合征有重要意义,但因为疾病本身的特殊性和检查的局限性,阿托品试验又呈现一定的假阳性反应,在阿托品试验基础上的动态心电图序贯检查，能排除阿托品试验的假阳性反应。因此心电图-阿托品试验-动态心电图监测序贯检查，可作为临床准确诊断病态窦房结综合征提供更有力的电生理依据,指导临床起搏器安装，确保后续手术过程安全。
参考文献
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论文作者:樊玲
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年8月
论文发表时间:2017/9/15
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