（上海中医药大学附属曙光医院病理科 上海 201203）
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）21-0117-02
腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）又名癌性腺样囊肿病、腺囊性基底细胞癌、圆柱瘤样癌等，是一种最常发生于涎腺的恶性肿瘤，其次是气管、支气管、鼻腔等，而发生于乳腺的ACC罕见，大约占所有乳腺癌的0.1%[1]。
1.材料与方法
1.1 临床资料
女，48岁，患者3年前发现左乳肿块，当时未予治疗。半月前无明显诱因下
发现左侧乳房有一肿物，平素无乳房胀痛，无局部红肿热痛，无发热，遂至我院就诊，查乳腺彩超：双侧乳腺组织厚度正常，内部回声欠均匀，可见条索状低回声区，排列紊乱，左乳外上见20mm*28mm*19mm融团的低回声，边界欠清，形态欠规则，CDFI内见少许血流信号；其旁另见7mm*4mm低回声。双腋下未见肿大淋巴结。提示：双侧乳腺小叶增生，左乳低回声。现患者为求进一步诊治，由门诊拟“左侧乳房肿块”收治入院。
1.2 方法
手术切除标本经10%中性福尔马林液固定，石蜡包埋，制片和 HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision法，抗体购自上海基因科技公司，均按说明书进行，并设立阴性和阳性对照。
2.结果
2.1 大体检查
乳腺组织一块，大小7cm×5.5cm×2.7cm，切面见一肿块，大小3.0cm×2cm×1.8cm，灰白淡黄色，实性，质地偏韧，境界较清。
2.2 镜下检查
肿瘤呈浸润性生长方式，破坏乳腺小叶结构并浸润至周围脂肪组织，但未见肿瘤侵犯神经现象。肿瘤组织主要由筛孔状、管状-小梁状结构所构成（图1）。其中大部分筛孔为假性腺腔，呈圆形或者卵圆形结构，内含黏液样嗜碱性物质（图2），少部分为真性腺腔，腔内含嗜酸性粘稠物质（图3），此外还可以看到筛孔内透明变性的胶原（图4）。肿瘤细胞主要由两种细胞所构成：一种是腺上皮细胞，呈立方或者柱状；一种是肌上皮样细胞，呈卵圆形或者梭形。
2.3 免疫组化
腺上皮细胞：CKpan（+）、CK7（+）、CD117（+）（图5）、E-cad（+）；肌上皮/基底样细胞：CK5/6（+）（图6）、P63（+）；ki-67(20%)、ER（-）、PR（-）、Her-2（-）。
图3：真性腺腔内含嗜酸性粘稠物质
图6：CK5/6阳性
3.讨论
乳腺ACC是一种低度恶性肿瘤，罕见局部淋巴结转移，经手术切除后预后良好，很少复发，临床一般采用肿块的局部切除或单纯乳腺切除不加腋窝淋巴结清扫，而乳腺其他浸润性癌一般采用乳腺改良根治术，术后辅以化疗，所以对乳腺腺样囊性癌做出正确的诊断不但关系着病人的生活质量，对临床的治疗也有着重要意义。
3.1 临床特点
关于乳腺的ACC发病年龄文献报道不一，据报道发病年龄范围较大，但多见于60岁或70多岁左右[2]。该肿瘤好发于女性，男性发生也见报道[3]。临床主要表现为单侧乳腺肿块，国内文献曾报道一例发生于双侧乳腺的ACC[4]。约50%的乳腺ACC位于乳晕下或乳晕周围区域，呈孤立性界限清楚的肿物，可伴有疼痛或触痛。
3.2 病理学特点
肉眼观察肿块边界清楚，可呈分叶状，大小平均直径3cm，切面灰白色或浅褐色，有时可见微囊性改变。镜下观察腺样囊性癌组成的肿瘤细胞主要为腺上皮样细胞、基底样细胞、肌上皮细胞，此外还可见鳞状上皮化生和伴有皮脂腺分化的细胞。（1）腺上皮样细胞：内衬于真性腺腔的细胞，胞质嗜酸性，细胞核圆形或纺锤形，可见小核仁，核质比较基底样细胞大。当上皮样细胞为立方形细胞时，其腔缘有钝的微绒毛，这种分泌型细胞CK7阳性；当上皮样细胞为纺锤形细胞时，其表现为大量含有钝的微绒毛的张力微丝，这种细胞表达CK7、CK14,说明鳞状化生的存在，鳞状化生在乳腺腺样囊性癌中相对比较常见，而在涎腺腺样囊性癌中很少见到。（2）肌上皮细胞：位于腺上皮和基底膜之间，细胞界限不清，胞质透亮，核较一致或不规则，偶见小核仁。（3）基底样细胞：位于肌上皮周围，胞质较少，细胞核圆形或卵圆形，含有1～2个核仁。（4）具有皮脂腺分化的细胞：大约14%的乳腺腺样囊性癌出现灶性皮脂腺分化，偶尔可大量存在[5-6]。腺样囊性癌主要有3种组织学结构，即筛状（腺样）型，梁-管状型和实体型。①筛状（腺样）型：此种类型是ACC最有特征性的改变，有两种类型，假腺腔型：这种类型形状大小各异，通常为类圆形，由肿瘤的间质内折/内陷形成，又称间质腔隙，可以和周围间质相通。假腔隙内可以是嗜酸性基膜样物，也可以是带有毛细血管的胶原，或是黏液样变的间质，衬覆假腺腔的为基底样细胞，胞质少，核圆-卵圆形，有小核仁。基底样细胞周围有肌上皮分化细胞，胞质双嗜性或透明，核可不规则。其二是真腺腔型：病变中比较少出现，为真性分泌性腺腔，腺腔通常较小，腺腔内常含有嗜酸/嗜碱性分泌物，真腺腔衬覆立方状腺上皮细胞，胞质较多呈嗜酸性，核圆形，可有小核仁。间质可有处纤维结缔组织增生，黏液样变，软骨样变，也可出现脂肪组织。②梁-管状型：由基底样细胞构成上皮条索，更易见到假性腺腔和间质相通，真性腺腔也更明显，内层为腺上皮，外层为基底样细胞/肌上皮。周围间质纤维性透明变，可将小管挤压成小梁状。③实体型：肿瘤绝大部分呈实性分布，可有局灶性筛状、管状结构。细胞更丰富且有更大的异型性，核分裂较其他两型更多见，可≥5个/10HPF。肿瘤内常可见坏死[7]。
3.3 免疫组化和特殊染色
乳腺腺样囊性癌的腺上皮表达CK7、EMA和CK5/6，肌上皮表达SMA、S-100和P63，基底样细胞不同程度表达CK5/6和P63。有文献报道，乳腺ACC中基底样细胞是一种具有多分化潜能的细胞，可向腺样细胞、鳞状细胞、黏液样上皮细胞、皮脂腺细胞和肌上皮细胞等分化[8]。一些文献显示ACC的腺上皮成分和基底样细胞可表达CD117，阳性模式包括细胞膜和（或）细胞质染色，染色范围多较广泛，染色强弱不等[9-10]。基底样细胞出现CK5/6和CD117阳性，提示向腺上皮分化，P63阳性提示向肌上皮分化。笔者查阅国内外文献显示大多数乳腺ACC对ER、EP和Her-2不表达，只有少部分表达。乳腺ACC的肿瘤细胞增殖活性不高，Ki-67表达无预后意义[12]。假腺腔内黏液样变的间质PAS阳性，真腺腔内的分泌物AB阳性，PAS可呈弱阳性。Laminin,IV型胶原基膜样物阳性。
3.4 鉴别诊断
①浸润性筛状癌：笔者认为浸润性筛状癌与腺样囊性癌是最难鉴别的，现在乳腺肿瘤大多采用术中冰冻或者细针穿刺活检，在镜下两者表现形式如果都是筛状结构的话，稍有不慎就会将两者搞混。但是前者的筛状细胞巢更不规则，常伴有导管原位癌和小管癌，缺乏基底样细胞和肌上皮细胞，筛孔内是蛋白黏液性分泌物和坏死组织，并且筛孔和间质也不相通，细胞巢周围也没有嗜酸性基膜样物。前者不表达CD117、P63及SMA，表达ER、PR,后者则相反。②胶原小球病：两者在镜下都可以形成小体样形态、产生基膜样物质，并且均有SMA,P63阳性细胞存在，所以容易混淆，但是前者通常只是镜下改变，病变位于终末导管小叶单位的腺管内，而后者是肉眼肿块，在间质内浸润性生长，有文献报道免疫组化标志物CD10和HHF35在乳腺胶原小球病表达，主要表达于腔面内衬的扁平以及腔内的无定形物质中，而在乳腺ACC中均不表达[13]。特殊染色显示前者AB-PAS染色都可以阳性，而后者真腺腔AB阳性，假腺腔PAS阳性。③筛状导管原位癌：此病为导管内病变，癌细胞一致呈腺上皮特点，ER、PR弥漫阳性，CD117阴性，筛状结构周围见肌上皮围绕；而乳腺腺样囊性癌ER、PR阴性，CD117往往阳性，三种类型细胞混合存在，前者腺腔内容物通常见坏死物，而后者通常为黏液样物质。
综上所述，乳腺腺样囊性癌虽然是一种低度恶性肿瘤，但淋巴结、远处转移或晚期复发也可能出现，目前治疗也没有达成共识，治疗指南也尚未确定，更多问题有待进一步研究。
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论文作者:冯真,陈佳,王敏燕,高扬,胡俊燕,郭绍文
论文发表刊物:《心理医生》2017年21期
论文发表时间:2017/9/5
标签：乳腺论文; 细胞论文; 基底论文; 阳性论文; 肿瘤论文; 黏液论文; 肿块论文; 《心理医生》2017年21期论文;