（河南省镇平县疾病预防控制中心 河南南阳 474250）
【摘要】目的：探讨低剂量螺旋CT（LDCT）在青少年不典型肺结核诊断与疗效随访中的价值。方法：回顾性分析27例青少年不典型肺结核的影像学资料，所有病例同时行胸部低剂量CT平扫与X线平片检查，分析X线胸片及LDCT影像学征象及动态随访情况。结果：27例患者中CT表现为肺炎实变9例(29.2%)，孤立结节或肿块7例(25.9%)，磨玻璃样密度影4例(14.8%)，多发结节4例(14.8%)，肺内渗出病变伴脊柱骨质破坏3例(11.1%)；LDCT在肺内病灶检出率上高于X线胸片，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：青少年不典型肺结核缺乏特征性，低剂量CT在病灶检出和动态观察中具有明显的优势，可以更准确的评估疗效，值得推广应用。
【关键词】青少年；肺结核；不典型；低剂量；CT
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）15-0037-02
由于抗生素不规范使用、耐多药结核菌增多以及在免疫异常人群结核菌的感染增多等因素影响，青少年不典型肺结核逐渐增多[1-3]。不典型肺结核临床诊断较为困难，且疾病病程较长，如何在诊治过程中既能准确评估疗效又能降低辐射计量成为医学面临的问题之一。随着医学影像技术的发展，特别是多排螺旋CT的普及，低剂量CT扫描(Low Dose CT，LDCT)技术得到广泛应用，为青少年不典型肺结核的诊断与疗效随访提供了契机。本研究纳入2013年5月至2015年8月在本单位接受诊治且影像学及临床资料完整的27例青少年肺结核误诊患者，分析其临床表现及影像学特征，以提高LDCT在青少年不典型肺结核诊断及疗效评估方面的认识。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年5月至2015年8月在本单位诊治的青少年肺结核误诊患者共27例，其中男性17例，女性10例，年龄14～20岁，平均年龄（18.25±2.24）岁。入选标准：①首次影像学检查误诊为其他肺部疾病；②抗结核治疗前获得细胞学或病理学确诊为结核病；③规范抗结核治疗并完成按期随访。排出标准：①既往有已知的支气管扩张、病毒或细菌性肺炎等疾病；②确诊后自行服用其他抗生素；③不能按疗程规范治疗者。所有患者化疗方案和患者管理方式参照《中国结核病防治规划实施工作指南》[4]。
1.2 检查方法
所有病例均行LDCT扫描及X线胸部正侧位片检查。CT扫描采用东芝16排螺旋CT机，层厚5mm，电压120kV，电流50 mA。胸部正侧片采用飞利浦医用诊断X射线机（DR机），胶片距180～200mm，电压100～110kV，电流3～7mA连续可调，曝光时间0.01s。
1.3 影像评估
由两位有经验的影像科医生集体读片，记录治疗前及治疗后1、3、6、9个月肺内病灶CT和X线表现，意见有分歧的经讨论达成一致意见。以诊断意见一致的结果为标准来判断肺内病灶的变化和转归。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计学软件进行数据统计分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有显著性。
2.结果
2.1 临床表现
27例患者中，咳嗽20例（74.1%），发热18例（66.7%），咯痰12例（44.4%），胸痛2例（7.4%），腰背痛3例（11.1%），无任何症状体检发现2例（7.4%）；8例(29.6%)血常规WBC＞10×109/L，18例(66.7%) 血沉增快（ESR＞20mm/h），15例（55.6%）CRP升高（CRP＞8mg/l）。
2.2 影像学征象
27例患者中LDCT征象表现为肺炎实变9例(29.2%)，孤立结节或肿块7例(25.9%)，磨玻璃样密度影4例(14.8%)，多发结节4例(14.8%)，肺内渗出病变伴脊柱骨质破坏3例(11.1%)。X线胸片检出病灶共17例，其中肺炎实变病例9例，孤立结节/肿块4例，磨玻璃影1例，多发结节2例，肺内渗出病灶伴脊柱骨质破坏1例，漏诊10例；LDCT在肺内病灶检出率上高于X线胸片，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 动态随访
与初始病变相比，27例患者肺内病变经治疗后范围缩小、境界逐渐变清楚，部分病灶吸收消失；治疗后第1、3个月复查病灶变化较明显，此时复查CT及X线均能观察到病变的变化，其中1例患者第3个月随访时CT显示肺内小病灶增多而X线胸片未能显示。随着治疗时间的延长，病灶逐渐缩小趋于稳定，X线胸片显示未见变化的病灶中部分病灶CT仍能发现其边界及大小细微结果的变化；第9个月CT复查9例（30.0%）患者病变完全消失，部分病例肺内病灶逐渐变为结节及索条状影，此时X线胸片与前片比较均未发现变化，而CT仍可见有2例病灶继续缩小。病变前后变化的显示中，低剂量CT也明显优于X线胸片见下表。
表 低剂量螺旋CT与X线胸片随访对病灶前后变化检出率的比较
3.讨论
具有典型临床表现和影像学征象的肺结核诊断一般不难，但随着流行病学的变迁，非典型肺结核越来越多，结核防治工作面临新的挑战[4]。青少年学生正处于发育阶段，因学习、考试等因素造成思想压力过重，同时课外活动减少，住校宿舍不注意卫生通风的情况下，也极易感染结核病。加上青少年人群缺乏现代结核病防治知识，当出现咳嗽、咳痰等结核病有关症状时，以为是“感冒”等，不及时就诊，用药不规范，从而也增加了不典型肺结核的发生。
本组27例青少年不典型肺结核病例中，CT征象主要表现为肺段性或节段性实变，类似肺炎表现，而临床上往往也有发热，病程短，因此容易误诊为肺炎；此外青少年不典型肺结核CT征象也可表现为肺内孤立结节或肿块、斑片状磨玻璃样密度影、多发结节、肺内渗出病变伴脊柱骨质破坏，较少出现空洞、钙化，而这些征象不是肺结核常见表现，容易误诊为肺炎、肿瘤或间质性改变等。误诊原因主要可能与以下几个方面有关：（1）医师对不典型肺结核的影像学征象认识不足、缺乏临床经验所致；（2）病灶形态单一，如单纯表现为实变或孤立结/肿块，病灶周围无卫星灶、未出现钙化，与常见的多病灶、形态丰富、多钙化灶等肺结核影像特点相悖，造成误诊。（3）多发结节，但无钙化或纤维条索影，尤其伴有骨质破坏时容易误诊为肿瘤，青少年肺结核伴有骨结核时，肺内病灶可以表现很轻微，而骨质破坏很明显，此时容易误诊为骨转移瘤。总之，青少年肺结核CT表现形态多样，缺乏特征性，应加强总结避免误诊、延误治疗；应用LDCT相对X线胸片可提高病灶的检出率和诊断准确率。
此外，青少年肺结核经病理学或细胞学确诊后，影像学在治疗随访中依旧起着关键作用，可以对病灶的变化和转归进行评估，以帮助临床调整治疗方案。人体肺组织含气量丰富，部具有良好的组织密度差别，为LDCT能应用于肺结核治疗随访提供了的基础。低剂量检查的原则是在不降低影像质量的情况下,尽量将辐射剂量降至最低[5]。田葵等[6]认为LDCT在肺结核病的检查中完全可以代替常规剂量CT；周春华等[7]认为对于儿童肺结核检查可以采用LDCT。本组研究表明，相对于X线胸片，LDCT在治疗过程中对肺内病灶的动态变化观察方面具有明显的优势，尤其对表现为肺内孤立结节或磨玻璃影及渗出病灶的动态变化观察，可分辨出病灶的细微变化，LDCT完全可满足肺内结核病灶变化的显示，完全达到评价疗效对图像质量的要求,这与关文华等[8]的研究结果一致。
总之，青少年不典型肺结核的LDCT表现缺乏特异性，应用LDCT进行随访,可以很好地观察病灶的变化，明显优于X线胸片，有助于临床医生对患者病情变化的了解及制定有效的治疗方案，避免用药时间不足或过度治疗，更重要的是LDCT大大降低了被检者的辐射剂量，值得推广应用。
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[8]关文华,韩铭钧,秦培鑫等.肺结核基本病变的多层螺旋CT低剂量扫描观察[J],中国防痨杂志, 2007,29(6):549-551.
论文作者:张波
论文发表刊物:《心理医生》2016年15期
论文发表时间:2016/9/29
标签：肺结核论文; 病灶论文; 青少年论文; 征象论文; 典型论文; 影像论文; 患者论文; 《心理医生》2016年15期论文;