【摘要】目的：探讨Habib 4x辅助无血切肝在临床应用的价值研究及分析。方法：回顾研究我院2014年12月—2016年6月开展的Habib4x辅助无血切肝共16例的临床资料，分析患者手术时间、切肝时间、术中出血和输血情况。评估术后肝功能、并发症、应激指标、住院天数等。结果：16例患者均成功完成手术，手术时间中位数为110（39～181）min，切肝时间中位数为45（8～82）min，术中出血量为（348±54）ml，输血率为6.25%（1/16）；术后d1，ALT、AST升至高峰，随后呈进行性下降，至术后d7肝功能基本恢复正常，术后住院时间为（12±4）d，术后出现并发症2例（胆瘘1例、引流管口感染1例），均经加强治疗后治愈。结论：在无入肝血流阻断下应用Habib4x辅助进行肝切除，在手术时间、术中出血量、住院时间、肝功能的损害、输血情况、以及并发症的发生等均有一定优势。
【关键词】肝切除；Habib 4x；肝功能损害
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）33-0057-02
手术是肝脏恶性肿瘤以及肝内不明病灶的首选方法，但手术中大量出血及术后肝功能受累仍是影响肝切除手术效果及术后恢复的主要原因[1]。我国大部分肝切除患者伴有肝硬化，硬化肝脏实质细胞合成能力下降，肝脏储备功能差，再生能力弱，且在肝门阻断时更易造成缺血再灌注损伤(Ischemia reperfusion injury，IRI)，肝硬化肝切除患者术后并发症及死亡率更高[2]。肝血流阻断技术降低了术中的出血，但阻断入肝血流不可避免地造成了IRI，是术后并发症及肝功能衰竭的重要原因之一。Habib 4x射频辅助无血切肝技术在不阻断入肝血流情况下行非解剖性或解剖性切肝，利用其自身热效应，能明显减少术中及术后出血量和胆漏的发生率，在切肝时间、术后肝功能变化等方面都有较好表现[2]。据报道，该项技术已在国内外多家医疗中心开展应用。我院率先在本地区内开展，并取得较好的疗效。总结如下。
1.临床资料
2014年12月至2016年6月开展Habib 4x辅助无血切肝共16例，均顺利完成手术并顺利出。16例患者，男10例，女6例，平均年龄66.25岁（60～72岁）；原发性肝癌11例，胆石症肝叶萎缩2例，血管瘤2例，转移性肝癌1例；病灶位于肝左叶9例，肝右叶前叶3例，肝右后叶4例；病灶最大径平均值4.32cm；术前根据临床表现及影像学改变合并肝硬化10例，肝功能异常9例，术前合并心肺功能异常5例，黄疸2例，脾肿大6例，高血压10例，慢性支气管炎6例，肺气肿3例，癌灶破裂1例，低蛋白血症4例，糖尿病5例，陈旧性脑梗塞1例，甲胎蛋白升高9例；其中8例病人合并有两种或两种以上内科疾病。所有病人术前均完善肝MRI及CT检查，术前均调整肝功能达Child-pugh分级A级。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆切肝均采用Habib 4x开放型及RITA 1500X射频能量发生器，距病灶3cm处行射频产生1cm宽凝固带，于凝固带中间切肝，深部肝组织采取多角度多次浅探射频凝固；16例患者均在不阻断肝门下顺利完成手术，整个手术过程麻醉平稳，监护显示平稳；1例合并破裂出血因癌灶破裂出血达1000ml，术中予以输血3.5单位红细胞悬液，其余患者均未输血；手术时间中位数为110（39～181）min，切肝时间中位数为45（8～82）min，术中出血量为（348±54）ml；术后d1，ALT、AST升至高峰，ALT最高达1657 U/L,AST最高达973U/L，随后呈进行性下降，至术后d7肝功能基本恢复正常；术后住院时间为（12±4）d，术后出现并发症2例，胆瘘1例，每天引出胆汁样液体50-100ml，带管出院，出院2月后拔管；引流管口感染1例，通过换药、拔除引流管，治愈。
2.Habib 4X双极射频设备
Habib 4X(HabibTM4X,Generator 1500X，RITA Medical Systems，California，USA)由英国Imperial College Habib 教授发明的一种可控制能量的射频消融设备，头端由双排相反电极，电极长度分为6cm和10cm两种，电极间距为1cm。工作时连接于一台可产生250 W射频能量的RITA 1500主机。工作原理是通过射频发生器发出的电磁波进入组织，引起局部组织中的离子振荡，相互间摩擦产生热量，使局部组织的温度迅速升高80～110度产生凝固性坏死，从而可达到杀灭肿瘤以及止血的目的。本组选择电极长度10cm、100W进行射频。
3.讨论
本组16例患者均顺利完成手术，全部利用Habib 4X双极射频设备辅助下完成，并且全部未行第一肝门阻断，避免了因肝门阻断导致肝缺血所带来的肝脏组织的损伤，避免了IRI的发生，有利于手术的平稳过渡和术后肝功能快速恢复；IRI是导致肝功能衰竭重要因素之一[3]，尤其在肝硬化患者，IRI时肝细胞胀亡更为明显，肝功能损伤严重。但是本组10例肝硬化患者术后恢复平稳，无肝功能衰竭发生，这跟手术方式有相关。分析提示手术过程中切肝时间的中位数为45（8～82）min，相比我院采用钳夹法传统切肝手术时间无明显延长，而且切肝过程相对平稳、流畅，这跟利用Habib 4X双极射频设备进行射频时的等待过程以及产生凝固带后从容切肝有相关。
术中出血量为（348±54）ml，双极射频后产生凝固带，凝固了部分肝组织以及封闭了小的血管、胆管，切开时创面干净、没有渗血，同时对创面较大血管的处理更为容易、安全，出血控制更加简单，整体上相比传统手术减少了术中出血，而且手术中没有对肝门进行解剖，避免了解剖过程中损伤血管的可能，也降低了出血风险，减少术中的出血，降低了输血的几率。手术过程平稳、出血的减少，有利于术中麻醉的监管，降低了手术的相关风险，提高了整个手术的安全性。
术后观察患者发现d1 ALT、AST升至高峰，ALT最高达1657 U/L,AST最高达973U/L，随后呈进行性下降，至术后d7肝功能基本恢复正常。肝功能恢复较为迅速分析考虑与以下两个因素相关：一是术中未进行第一肝门的阻断，肝无明显缺血期，未发生IRI，肝细胞胀亡少，肝功能损害小；二是切肝时利用双极射频凝固后锐性切肝，正常肝细胞损害较少，对肝脉管系统结构等破坏较少。术后患者平均住院时间为（12±4）d，相比传统手术住院时间有缩短，考虑与手术时间较短、肝功能恢复快、胃肠功能受累小、下床活动早以及整体恢复快有关，这也符合了目前加速康复外科的理念。16例患者术后出现并发症2例，胆瘘1例，每天引出胆汁样液体50～100ml，带管出院，出院2月后拔管；胆瘘情况查找文献报道，Habib 4X术中射频消融形成的凝固带中肝组织呈坏死状态以及胆管、血管闭塞，若发生该组织脱落则发生胆瘘的几率将明显升高。另一例患者引流管口感染，通过积极换药处理、拔除引流管，治愈。
4.结语
通过本组病例的观察及分析，Habib 4x辅助无血切肝，没有采用第一肝门阻断，避免了IRI发生，肝细胞损害少，尤其肝硬化患者获益明显，术后肝功能受损程度明显减轻，术后恢复良好；手术过程从容、平稳，麻醉监管平稳，手术安全性提高；手术时间缩短，术中出血量减少，术后肝功能恢复理想，平均住院时间缩短；并发症少并且在可接受范围。可以得出利用Habib 4x 辅助无血切肝是一种较为安全的手术方式，是符合快速康复外科理念的一种外科手段，是肝硬化患者相对微创的一种手术；不足之处是费用相对昂贵。另外对于远期效果，比如恶性肿瘤患者的复发问题，分析双极射频凝固形成凝固带可以同期消融癌灶边缘可能存在的卫星灶，但真实情况则有待于进一步的随访观察。
【参考文献】
[1]蒙广星，王毅军.射频消融治疗肝癌的临床现状及延伸[J].医学综述，2011，(01)：70-72.
[2]谭金锋，王现雷，金哲浩，崔晓光.肝缺血再灌注损伤机制与防治的最新认识[J].疑难病杂志，2013，(12)：979-981.
[3] Pai M,Kyriakides C,Mikhail S,et al.Radiofrequency-assisted hepatic resection[J].Ann Surg Oncol,2011,18(12): 3391.
论文作者:陈清锋,罗小敏,蒋威,邬继云,王煜环
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第33期
论文发表时间:2017/12/21
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