【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-140-01医嘱是指医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示，患者在医院的住院期间所有的诊疗过程都可以在医嘱中体现出来。随着现代护理学的发展、护理方式的增加，护理相关医嘱也越来越多的在长期医嘱、临时医嘱中体现出来。临床工作中，护士是全天24h 接触患者，发现患者相关问题后通过护理程序评估患者的情况制定护理措施由临床医生开具医嘱后临床护士实施护理操作，后期评价效果并通知医生停止医嘱或调整医嘱。在护士执行护理相关医嘱的过程中有因医嘱开具不及时、医嘱书写不正确等致护理医嘱执行不及时，不准确的情况困扰，现就护理相关医嘱在临床中的具体体现及使用现状进行探讨，综述如下。
1、护理相关医嘱的内容
1.1 基础护理医嘱患者入院后，临床护士通过入院评估调查了解患者的生活自理情况落实护理级别并开具医嘱，通过MEWS 评分评估患者的病情危重情况制定病重、病危患者护理。在诊疗过程中，患者病情出现逆瞬变化，护士通过评估了解患者生活自理情况更改护理级别并开具医嘱。
1.2 护理操作医嘱
1.2.1 无创护理操作医嘱护士通过评估患者的皮肤情况、四肢末梢缺血情况、生命体征平稳情况、管路情况等给予的护理措施并开具医嘱，临床有褥疮护理、预防褥疮护理、气垫床使用、心电监护使用、指脉氧监测、氧气吸入、会阴冲洗、动静脉置管护理等多种操作，并根据患者在住院期间的实际情况决定使用时间及使用频率。
1.2.2 有创护理操作医嘱护士在为患者进行长期或临时药物输液治疗时，通过给药方式、给药频率、药物类别、药物对血管的损伤等方面评估患者外周血管情况，给予患者静脉留置针注射、外周PICC 置管术等相关操作并开具医嘱。临床护士在术前评估手术患者的术中要求及患者的身体状况为患者进行留置导尿术、留置胃管胃肠减压术等相关操作并开具医嘱。
1.3 护理非药物治疗医嘱2012 年护理学首次被中医药管理局确定为重点专科培育项目，通过三年的发展，现通过中国中医药管理局临床认证，认可了52 种疾病的中医护理方案［1］。临床护士在查房中、治疗中评估患者在疾病不同阶段的不同症状，通过中医护理方案的指导为患者进行耳穴压豆、艾条灸、贴敷疗法、熏洗法、穴位按摩等非药物疗法并开具医嘱，根据患者使用后的效果及身体情况决定使用时间及使用频率，评价效果后停止医嘱。
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2、护理相关医嘱在临床中的使用现状2.1 医生护理医嘱开具不准确护理级别是通过护士对病人的生活自理能力评估后为不同的生活自理能力人员给予不同的生活照顾及护理所开具的医嘱，病人入院后医嘱所开具的护理级别与护士的评估内容不符［2］。
2.1 护理相关医嘱开具不及时护士在临床是24 小时无缝隙的护理服务，护士能通过查房、巡房、进行护理治疗时发现患者的现存及潜在的护理问题从而给予护理措施，在这过程中要求医生配合开具相应医嘱，因管床医生不在班、值班医生因不了解患者的具体情况拒绝开具相应护理医嘱、只开具必要的治疗医嘱的情况，使护理措施不能及时进行或无法进行的事情也有发生。
2.3 护理医嘱停止时间与护理记录不一致护士在工作中通过评估患者病情的逆顺变化后，停止使用相应的护理措施及仪器设备并及时报告医生，医生因在查房过程中、病历不在旁，未及时开具停止医嘱或事后补写，致使在患者病历相应护理记录单中体现的护理医嘱记录与医嘱单内不一致。
2.4 护理医嘱的使用时间与收费不一致在临床工作中，病房各费用是主班护士根据医生所开医嘱在医院收费系统中进行收费，当护士进行护理评估后为患者使用或停止相应的护理措施但护理医嘱开具或停止不及时时，就会出现患者的实际收费与护士为患者所做的护理措施的时间与频率不一致。
3、护士在执行护理相关医嘱过程中存在的问题3.1 护士过度依赖医生所开医嘱，不能主动的进行病情判断在临床工作中，医生在医嘱开具中起主导地位，临床护士在执行医嘱的过程中过度依赖于医生开具医嘱，不能积极主动的通过护理评估及时发现患者现存及潜在的护理问题，不能主动的提出相应的护理措施实施护理操作，并以医生未开相关医嘱为理由。
3.2 患者对护士落实护理医嘱的依从性不高护理医嘱是护士通过护理程序评估后制定并落实的，是临床护士为主导地位，在治疗过程中因无医生的参与使患者对相应护理措施的质疑、护理操作效果的怀疑、不能很好的配合护士进行护理操作，进行非药物治疗的过程中无连续性。
3.3 护士素质参差不齐，不能有效的使用护理医嘱临床护士因学历、工作年限、专业知识水平、职称等不同，致护士在病情观察中的判断是不一致的，在科室工作中多数的护理医嘱都由高年资的护士判断并报告医生执行的，低年资的护士在观察病情中不能观察重点、指出要点。
4、讨论《护士条例》第15 条指出护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理相关职责的权利。在临床中护理相关医嘱是否可以由考试内高年资的护士开具呢？呼吁国家卫计委可以考虑临床工作中的实际情况，对护士开具护理医嘱出台一个准则，通过各地区医院基础医学理论及疾病相关知识考核临床护士后给予考核通过者开具护理相关医嘱的资格。
这样就可以从根本上解决问题，并可提高护士的社会地位、提高护士主动观察的执行力。
参考文献：［1］国家中医药管理局医政司. 《52 个病种中医护理方案》［M］.中国中医药出版社，2014.［2］张彩云，石贞仙.分级护理医嘱准确性调查分析.《护理研究》，2009，23（07）：629-630作者简介：冯欢，出生于1984-8-22，于2004 年在九江市中医院参加工作至今，本科学历，主管护师职称，先后在急诊科、内科、外科、血透室、ICU 从事临床护理工作，于2011年任我院心血管科护士长至今。
论文作者:冯欢
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年10月第10期供稿
论文发表时间:2016/2/2
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