（广州医科大学附属第一医院 广东 广州 510230）
【摘要】 目的：观察鼻咽癌病人放射性口腔粘膜炎反应程度对张口锻炼依从性的影响。方法：记录观察50例病人在放疗期间口腔粘膜的情况，观察测量病人张口锻炼的动作是否与指导动作相符；采用问卷调查病人在住院放疗期间进行张口锻炼的情况并计分统计其依从性。结果：0级、Ⅰ级、Ⅱ级口腔粘膜炎的病人张口锻炼依从性较高，Ⅲ级口腔粘膜炎的病人张口锻炼依从性中等，Ⅳ级口腔粘膜炎及嘴唇溃疡的病人张口锻炼依从性差。结论：病人进行张口锻炼的依从性会随着放射性口腔粘膜炎症状加重而下降，出现嘴唇溃疡的患者依从性会下降更明显，要提高患者张口锻炼依从性应加强放射性口腔粘膜炎的防治。
【关键词】 鼻咽癌；口腔粘膜炎；张口锻炼
【中图分类号】R473.76 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0355-03
放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段[1]，张口困难是鼻咽癌放疗的晚期并发症之一，临床目前尚无特殊的治疗方式，康复锻炼是预防张口困难的主要措施，其效果与患者的依从性有直接关系，影响患者进行功能锻炼依从性的因素有很多，尤国美等研究指出依从性会随着放射治疗产生的不良反应加重而下降[2]。放射性口腔粘膜炎是头颈部肿瘤患者在接受放疗或放化综合治疗过程中最常见的放射性损伤[3]，一般在放疗第2～3周时开始出现[4]，随着剂量的增加，其症状逐渐加重。我科自2015年2月起对收治的50例鼻咽癌病人的放射性口腔粘膜炎情况及张口锻炼依从性进行统计分析，并通过各阶段的评价、分析，为临床提高病人张口锻炼依从性上提供了直接的数据支持与积极的护理对策，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
我科2015年2月-2016年6月收治的鼻咽癌住院病人50名，其中男性38例，女性12例；年龄13～75岁（平均年龄49.3岁）；所有病例放疗前均经过病理学确诊，临床分期在Ⅱ～Ⅳ期，全部首次接受鼻咽部及颈部淋巴引流区域根治性放疗，采用三维适形调强放疗，放疗剂量：鼻咽部66Gy～72Gy，颈部66Gy～70Gy，同期使用顺铂/奈达铂+5-氟尿嘧啶方案化疗的病人有38例，同期每周使用小剂量顺铂/奈达铂化疗的有4例，单纯放疗的8例，治疗结束后出院。
1.2 锻炼方法张口运动
张口至最大程度时保持5s，再缓缓闭合，300次/日；鼓腮：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，60次/日；舌肌运动：将舌伸出口腔然后缩回，伸舌舔左右唇角、左右脸颊，绕唇1周、顶软腭，60次/日；叩齿：上下牙齿轻轻叩打或咬牙，300次/日。
1.3 口腔粘膜炎评价标准
使用美国肿瘤放射治疗学组（RTOG）急性放射性损伤分级标准[5]，将口腔粘膜损伤分为5级：0级，无变化；Ⅰ级，粘膜充血/可有轻度疼痛，无需止痛药；Ⅱ级，片状粘膜炎或有炎性血清血液分泌物/或有中度疼痛，需止痛药；Ⅲ级，融合的纤维性粘膜炎/可伴重度疼痛，需麻醉药；Ⅳ级，溃疡，出血，坏死。
1.4 依从性评价
观察测量病人功能锻炼的动作是否与指导动作相符；采用问卷调查病人在住院放疗期间进行张口锻炼的情况，四种锻炼方法分别依据锻炼次数减少及动作缺少程度采用Likert3记分法，完全根据指导动作进行功能锻炼，有时次数减少（减少次数≤总数10%），记3分；部分根据指导动作进行锻炼：有时动作不规范，有时次数减少（减少次数≤总数30%），记2分；偶尔进行锻炼，但锻炼次数≥总数30%，记1分；锻炼次数≤总数30%或不锻炼，记0分。然后计算总分，得分范围0～12分，得分在0～4分为依从性较低，5～8分为依从性中等，9～12分为依从性较高。
2.结果
3.讨论
放射治疗是当今治疗恶性肿瘤最常用的方法之一，在肿瘤病人中约2/3接受放疗。随着放射治疗疗效的提高，生存期的延长，放射治疗的并发症，尤其各种迟发型放射损伤的发病率也不断增加[6]。放射治疗后发生的张口困难或牙关紧闭往往是鼻咽癌根治性放射治疗后的一种后遗症，其产生原因主要是由于颞颌关节及咀嚼肌受照射的影响，可发生退行性病变和纤维化、肌肉萎缩、关节硬化，致使出现颈关节障碍致张口困难。头颈部功能锻炼有助于促进血液循环，促进炎性产物的吸收，预防纤维组织粘连，使颞颌关节和咀嚼肌群得到锻炼，有效防止关节强直和肌肉萎缩，有效降低了张口困难的发生率。每日进行叩齿、张口运动，按摩颞颌关节，能预防肌肉萎缩[7]，预防放射性张口困难的发生。通过鼓腮、舌肌运动能改善咀嚼肌、舌肌的肌张力关节硬化[8]。
从表1可见，Ⅱ级、Ⅲ级放射性口腔黏膜炎一般发生在放射治疗剂量为30-50Gy时，嘴唇溃疡则可发生在放疗剂量10-20Gy时。放疗患者同时化疗，所选药物均为有放射增敏的顺铂、5-氟尿嘧啶、紫杉醇等，化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，也不同程度对正常组织或器官造成损害，特别是增殖活跃的粘膜组织，为寄生口腔及肠道细菌提供了入侵的途径，所以容易引起口腔粘膜炎，随着照射剂量的增加，同时化疗药物的应用，使机体免疫力受到严重抑制，放化疗的毒性相加，往往造成口腔粘膜炎提前发生，严重程度增加[9]。本组27例Ⅲ级放射性口腔粘膜炎中同期使用顺铂/奈达铂+5-氟尿嘧啶方案化疗的病人有22例，同期每周使用小剂量顺铂化疗的有4例，单纯放疗的1例；3例Ⅳ级放射性口腔粘膜炎均为同期使用顺铂/奈达铂+5-氟尿嘧啶方案化疗的病人，15例嘴唇溃疡的均为同期使用顺铂/奈达铂+5-氟尿嘧啶方案化疗的病人。
从表2可见，病人只是出现0级、Ⅰ级和Ⅱ级口腔粘膜反应时四种张口锻炼方法的依从性都较高，除了舌肌运动，其余三种锻炼方式完全依从人数都在40人或以上；发生Ⅲ级口腔粘膜炎的27例患者进行张口锻炼的依从性为中等，大部分都只能部分依从要求进行锻炼，有时动作不规范，有时次数减少；3例发生Ⅳ级口腔粘膜炎的病人完全不进行张口锻炼，依从性低。从数据可以看出，病人张口锻炼的依从性随着口腔粘膜反应加重而下降，这可能与该炎症常常累及患者的面颊、唇、舌腹侧表面，软腭和口腔底部的非角质粘膜[10]，临床上主要表现为口腔、口咽粘膜充血，浅糜烂伴水肿或为假膜覆盖，甚至出现溃疡，还会引发剧烈的疼痛，口腔粘膜炎的疼痛点主要在咽喉、口腔和舌头区域[11]。张口锻炼需要运动这些部位，而且动作幅度比较大，有时可能拉扯这些部位的伤口而加重该部位炎症损伤甚至使溃疡伤口处出血，也会加重疼痛，所以患者因为伤口损伤加重和疼痛而不敢进行张口锻炼。针对这种情况，护士可以指导患者在进行张口锻炼前先使用含有麻醉止痛作用的口腔含漱液含漱15min-20min，待口腔局部麻醉止痛起效后再进行张口锻炼；因为害怕锻炼加重炎症损伤的患者则应在积极处理口腔粘膜炎的同时加强张口锻炼重要性宣教，让患者充分认识放疗后遗症的危害性，用肯定语气向患者说明张口锻炼的必要性，不进行张口锻炼的严重性，让患者意识到张口锻炼的重要性和必要性。
从表3可见，15例发生嘴角溃疡的患者进行张口锻炼的依从性较低，尤其是需要明显运动到嘴唇的张口运动及叩齿，病人依从性更低，这与嘴唇溃疡的症状有关。嘴唇溃疡临床上常表现为嘴角破损出血，嘴唇粘膜溃疡，嘴唇覆盖炎性分泌物，常伴中重度疼痛。发生嘴唇溃疡的病人基本上不愿意张开嘴巴，嘴角破损张嘴时刚愈合止血的伤口容易再次撕裂出血伴疼痛是嘴唇溃疡的患者不愿意张嘴的主要原因（13例）。针对这种情况，护士可以指导患者使用贯新克（主要成分维生素B12和庆大霉素）加利多卡因混合液湿润纱块湿敷在嘴唇上约2min，然后再进行张口锻炼，锻炼过程中如果嘴唇干了有出血症状时再次湿敷，保持嘴唇湿润，平时可用蜂蜜外涂嘴唇，蜂蜜有消炎滋润的作用[12]，有助于嘴唇溃疡的愈合。
4.小结
护士应充分重视急性放射性口腔粘膜炎及嘴唇溃疡对张口锻炼的影响，及时有效处理口腔粘膜反应及嘴唇溃疡，根据患者治疗发生的反应实施有效的健康指导，督促患者积极进行张口锻炼，提高其依从性，帮助患者形成良好的张口锻炼习惯。
【参考文献】
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论文作者:张明君,郑玉玲,杨满红
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/8
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