【摘要】 目的:分析研究规范治疗结核性脑膜炎的效果.方法选择８９例结核性脑膜炎患者进行治疗,根据患者的具体情况进行抗结核、激素等药物综合治疗.结果结合病人接受治疗前后的表现统计得到:治疗有效率为１００％,其中治愈人数为４０例,病情好转人数为４９例.所有病人均未患有后遗症.结论针对病人具体情况采取不同的治疗手段,可以有效改善病情,提高治愈率,达到患者早日康复的目的. 【关键词】 结核性脑膜炎; 规范治疗; 神经内科【Abstract】Objective:toanalyzetheeffectoftheresearchonthetreatmentoftuberculousmeningitis．Methods８９casesoftuberculousmeningitispatientsweretreated,accordingtothespecificcircumstancesofpatientswithtuberculosis,hormone,andothercomprehensivetreatment．ResultstheperformancestatisＧticsofpatientstreatedwiththepatientsbeforeandaftertreatmentwereobtained:theeffectiverateoftreatmentwas１００％,thenumberofpatientswas４０,andthenumberofpatientswas４９cases．Allpatientshadnosequelae．Conclusiondifferenttreatmentmethodsforpatientswithspecificcircumstances,caneffectivelyimpro【vKeeythweocrodnsd】ition,improvethecurerate,toachievethepurposeoftheearlyrecoveryofpatients． tuberculousmeningitis;standardtreatment;nerveDepartmentofInternalMedicine 【中图分类号】R５２９．３【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１３７１－０２
由结核分枝杆菌进入脑内引发脑膜的炎症是我们所说的结核性脑膜炎, 它是一类神经内科疾病.因为结核分枝杆菌会直接侵犯中枢神经系统进而侵犯脑内神经和血管,所以这类疾病比较凶险,具有高的死亡率和致残率,需要较长的治疗周期[１].此外,由于此病的复杂多变的临床表现相关检查并不能辅助诊断,缺乏统一的诊断标准,同时,在治疗方面也未有确定的统一共识. 这些都是现在临床诊断治疗中的难题.近年来,在临床工作人员与基础研究员的共同努力下,诊断和治疗结核性脑膜炎都有了可喜的进步[２].本文主要是针对在已经确诊的情况下,研究疾病规范治疗的效果.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 本次研究选择８９位确诊患结核性脑膜炎的病人.从结核性脑膜炎与生活卫生环境有关、临床表现多样等方面的考虑,将这８９位患者的资料统计在表１中:
１．２ 方法１．２．１ 诊断方法 首先观察临床症状,是否有发热盗汗等结核病毒中毒症状, 若同时具有脑膜刺激性表现则优先考虑是否为结核性脑膜炎,需要多次腰椎穿刺检查脑脊液.当脑脊液中糖和氯化物降低而白细胞数量中度增加时,符合该病症的情况.需要CT平扫头颅等检查来对病人进行诊断[３].１．２．２ 治疗方法 考虑到结核性脑膜炎的高病死率和致残率,对有高度可能患有此病的病人应该尽早接受治疗以提高治愈率,减少后遗症.治疗本病的原则包括:早期、联合、足量、全程、规则治疗,一般选择易透过血脑屏障,灭菌能力强的药物联合使用.
１．２．２．１ 抗结核药物的应用 在参考WTO 推荐的治疗方案上,结合病人个体表现,采用个性化治疗的原则.早期轻度的结核性脑膜炎患者给予利福平、雷米封和链霉菌类抗结核药的联合治疗.患者在清晨空腹口服４５０mg利福平和０．６g雷米封,肌肉注射链霉素０．７５g.每日一次.中度和重度的患者则需要另加吡嗪酰胺进行四联的综合治疗.在上述轻度患者用药规律的基础上,需要再口服或者胃管注入０．５g吡嗪酰胺,每日三次.治疗方案需要结合患者临床指标,检查结果,影像学结果做出调整.疗程一般为１~２年.１．２．２．２ 激素治疗 用激素治疗一直是存在争议的,目前,WTO 肯定激素的治疗是对患者有益的.本次的８９例患者均早期、及时、大剂量的使用了肾上腺皮质激素,对控制病情起到了很积极的作用.由于使用激素自身存在很多不良反应,因此在临床上,需要注意以下几点:(１)剂型的选择应该选取生理作用效果强的地塞米松,它对下丘脑、垂体和肾上腺这一轴的抑制效果小,对脑水肿有很好的疗效.(２)在发挥疗效的同时应该注意副作用不良反应最小的剂量去使用.临床一般采用晨间静脉给药１０mg每天一次,四周左右开始减量,疗程２~３个月.(３)在用激素治疗的同时应该及时补充钙剂和维生素D, 尽量降低不良反应的发生.在减量时也需要注意避免过早过快减量,需要仔细观察病情,防止病症的复出和反弹[４].１．２．２．３ 脱水治疗 对于中度或重度结核性脑膜炎患者,行静脉注射２５０ml的２０％甘露醇. １．３ 疗效评判标准(１)痊愈:患者所有的病症指标恢复到正常人水平,所有指向该疾病的症状消失,脑脊液恢复正常人水平;(２)改善:患者所有的病症指标并未完全恢复到正常水平,但与治疗前对比均已得到控制,但是需要继续接受治疗.脑脊液恢复正常或轻度异常;(３)无效:患者临床指标与治疗前相比均未得到改善病症指标不变或者甚至病情更加严重,脑脊液没有改善甚至出现恶化. ２ 结果根据病人情况不同,我们采取了不同的治疗方案和疗程.在所有疗程结束,我们统计神经内科结核性脑膜炎规范治疗的效果:有效率达到了１００％. 其中有效率指痊愈的病例数加上改善的病例数占总治疗人数的百分比.具体情况参照表２.
３ 讨论
结核性脑膜炎的特殊之处在于结核杆菌可感染中枢神经系统,包括脑膜、脑实质甚至会累及脊髓和脊膜,具有极高的致死率和致残率.除此之外,越来越多的耐药病人出现、人口流动率也逐年递增和获得性免疫缺陷症患者数量也在上升,这些都是结核病发病率升高的因素,也间接导致结核性脑膜炎发病病人数量的增加.近年来,虽然医疗卫生体系已经得到了很大的改善,但是, 对于结核病这类严重威胁人类的世界性感染疾病,尤其是医疗卫生条件相对落后的地区,如不发达国家和发展中国家的部分群体,仍然在严重的威胁人类生存.每一个从事该方面疾病治疗的医护工作者都要有责任心去攻克它. 在诊断该疾病的方面,由于患者没有特征性的临床症状表现且结核杆菌的阳性检出率很低,早期确证的方法难度很大.结合患者的具体情况我们也总结到:发病速度的影响因素很多,导致发病有快有慢,患者的精神状况有好有坏,脑脊液变化规律性也很弱[５].这些不确定的原因会导致延误疾病的确定以及治疗,甚至会由于不及时的治疗导致患者产生后遗症甚至威胁生命安全.除了这些因素影响确诊疾病之外,在治疗过程中,由于滥用抗生素和激素使症状暂时得到缓解而掩盖了真正的发病原因也是误诊率比较高的原因.结合今年报道以及临床经验,有一些重要的参考可以应用到对结核性脑膜炎的诊断中去.若有有发热盗汗等结核病毒中毒症状,同时具备以下条件中一个或者多个可以确诊患有结核性脑膜炎:脑脊液中检查出抗酸杆菌,结核杆菌阳性或者核酸扩增实验结果阳性.若脑部组织或者脊髓中发现有抗酸杆菌或者有结核病病理的变化,同时兼有临床症状则很有可能患有结核性脑膜炎.如果符合临床症状表现但没有神经影像学方面的变化,也未对脑脊液进行检查则可能患有该疾病.常见的脑膜炎种类一般为化脓脑膜炎、病毒类脑膜炎、结核性脑膜炎、新型的隐球菌性脑膜炎.需要结合临床表现确定以及采取不同的有针对性治疗方案[６]. 在治疗方面,所有临床经验以及专家较为一致的同意以下治疗原则:早期、联合、足量、全程、规则治疗.在临床症状、脑脊液检查、影响头颅CT 均提示为本病时,立即启动联合用药规范治疗.选择联合用药时选用易透过血脑屏障和具有杀菌灭菌作用的药物.其中,我们选择的抗结核药物利福平是一种广谱抗生素,具有较强的杀灭结核杆菌的能力,局限是不易透过血脑屏障. 有不良反应症:流感样病症、损害肝功能、胃肠不适的反应.链霉素具有强烈的抑菌作用,可以阻止结核杆菌的蛋白顺利合成.不良反应症:神经毒性和肾毒性.吡嗪酰胺是易透过血脑屏障,可以将酸性环境中的结核杆菌杀灭,是治疗该病的最佳杀菌药.不良反应症:损害肝功能、血清中尿酸水平升高.采取激素治疗目前仍然存在争议,但是使用激素后可明显降低颅内压和脑脊液蛋白浓度,有效减轻结核病中毒症状改善病情,因此,使用肾上腺激素结合抗结核药物已经成为治疗该病的常规方法.其作用机理包括以下几个方面,首先可以将细胞膜通透性降低,减少水肿,减轻脑膜刺激性,改善中毒症状;其次可以阻止纤维的增生,减少各种神经炎症的发生;然后还可以防止结缔组织的增生[７].这些作用都有效的改善了患者的病症.在病人情况较为严重有高颅压、脑积水甚至是脑疝的时候,我们还需要采用必要的脱水治疗.甘露醇具有脱水利尿的功效. 在本次对８９例结核性脑膜炎患者治疗中,轻度症状的有６２__________例,中度症状的有２７例,无重度症状病人.在遵循该病的用药原则上采取了个性化治疗,疗效结果为有效率百分之百,在后期观察中均未有后遗症,达到了疗效的预期目标.
参考文献[１] 何俊瑛,李美杰,张楠等．结核性脑膜炎的实验室诊断[J]．中国现代神经疾病杂志,２０１１,１１(５):４９５－４９８．/j．issn．１６７２－６７３１．２０１１．０５．００５．[２] 陈劲松,郑建明,岳增昌等．结核性脑膜炎近期预后的影响因素研究[J]． 中国全科医学,２０１１,１４(３４):３９２７－３９２９．/j．issn．１００７－９５７２．２０１１．[ ３４．０１４． ３] 何涛,朱佑明,李乾宁等．不同化疗方案治疗初治结核性脑膜炎的临床研究[J]．重庆医学,２０１４,(３４):４６２８－４６３０．/j．issn．１６７１－８３４８．２０１４．[ ３４．０２４． ４] 赵云虹,闫世明．结核性脑膜炎的化学治疗及肾上腺皮质激素的应用[J]． 中国防痨杂志,２０１１,３３(１２):８２５－８２７．[５] 杨笑,吴若芬,孔繁元等．结核性脑膜炎临床及脑脊液细胞学分析[J]．中国现代神经疾病杂志,２０１２,１２(２):１９８－２０２．/j．issn．１６７２－６７３１．２０１２．[ ０２．０２１． ６] 林庆裕,董海平,徐建辉等．结核性脑膜炎２１５例治疗分析[J]．新医学,[ ２０１１,４２(２):１０２－１０３,１３８．/gi．ssn．０２５３－９８０２．２０１１．０２．０１１． ７] 王振焕,张钦昌,王剑等．神经系统感染性疾病的病原学分析与规范化治疗的研究[J]．中华医院感染学杂志,２０１４,(２２):５５６７－５５６９．/cn．ni．２０１４－１３５６６２．
论文作者:谭显红
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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