Abstract：In China under the trend of population aging and low birth rate, the paper reviewed the establishment of social security system in the past 40 years of reform and opening up, analyzed the high incidence of diseases and deaths in the elderly and the level of global and domestic medical inflation and other important factors affecting the medical burden, obtained the preliminary results of single disease and summarized some suggestions.
关键词：老龄化 医疗负担 疾病负担 医疗通胀
[中图分类号]D669.6 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-01-YS
1引言
我国作为发展中国家，尽管经历了改革开发40年的奋斗和发展，社会经济水平大幅提升，但我国医疗资源分配依然存在较大的地域和人口差异，使之具备一定的流动性风险，又一时难以改善。医疗消费除了创造巨大的政府卫生财政支出，还挤压居民消费形成边际效益，也是一种金融杠杆，进一步加大社会贫富差距。受老龄化趋势严峻、出生率低于人口正常世代更替水平、全民社会保障刚刚完成覆盖但保障水平有限、国际国内医疗通货膨胀高启等众多加剧我国医疗负担的因素同时出现，到底情况如何，我们又该如何应对，是值得全社会思考的大问题。
2我国人口老龄化趋势
“人口老龄化已成为中国社会的常态。”[1] 联合国UN在2015年发布预测，到2050年中国65岁及以上老年人口数为3.71亿，占总人口比例为27.6%；还有国内学者在2012年预测到2050年数据和比例为3.54亿和25.2%；对比国家人口发展战略研究课题组在2007年预测结果为3.22亿和22.7%，预测数据略有差距，然而答案一样不乐观，我国人口老龄化趋势严峻, 未富先老、未备先老、慢备快老等各种现实问题不得不面对。“2025-2030年起老年人口自身结构的老化将开始凸显，而2015-2030年是老龄化增速最快、波动最大的时期，也是社会抚养比相对较低、老年人口结构相对最年轻的时期，尤其2020年前后还将出现暂时的“底部老龄化”和“顶部老龄化”同时弱化现象，应对老龄社会的战略和战术储备应在此期间完成。” [2]
纵观全球，无论发达国家还是发展中国家，出生率下降是各个国家的共同趋势和人口问题。从19 世纪初期开始，欧美发达国家就出现了生育率的大幅下降。“世界银行的数据显示，高收入国家尽管近20 年生育率略有回升，但也仅仅整体保持在1.62的水平。”[3] 根据国家统计局公开数据，2010至2014年我国的生育率分别仅有1.18、1.04、1.26、1.24、1.28，平均值为1.20，远低于人口正常世代更替水平所需的总和生育率2.10。“不管对低生育率如何争论，中国进入低生育率时代已经是一个不争的事实，已经成为各界的共识。”[4] “2015年中国65岁及以上老年人口比例达到了10.5%，是世界上唯一老年人口超过1 亿的国家。同时，中国是比肩日本的世界上老龄化速度最快的国家之一。” [5]非正常的老龄化影响外，再叠加计划生育政策及社会现代化会造成的低生育率，人均寿命的逐年延长，国内社会的社会保障负担将逐年加重，医疗负担逐年加重，包括医疗消费需求的增长、医疗专业人才的配比在原本稀缺的情况下进一步下降，随之而来的医疗成本上升、服务水平下降等种种问题不容忽视。
3改革开放40年社会保障体系建立
回顾改革开放40年社会经济水平大幅提高，根据政府公开数据，我国全年一般预算支出从1978年的约1100亿元增至2017年底的20万亿元，年平均增长14.3%。“1984年开始，以企业退休费用社会统筹试点为起点，养老、医疗、失业、工伤和生育费用社会统筹试点逐步展开，1986年建立了劳动合同制工人养老保险制度和待业保险制度。以1991年确定基本养老保险费由国家、企业、个人三方共同负担和逐步实行社会统筹为标志，社会保障进入自主改革阶段。1999年建立了具有里程碑意义的城市居民最低生活保障制度；2000年设立全国社会保障基金，作为我国人口老龄化高峰时期的养老保险等社会保障支出的补充、调剂。2009年又启动个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的新型农村社会养老保险试点。至此，社会保障从制度上已经覆盖了全民。”[6]
经过多年的建设和投入，我国建成了世界上最大的社会保障网，截至2017年底，全国参加基本养老保险的人数为91548万人，参加基本医疗保险的人数超过11.76亿人。但和1840年就开始建设全民社会保障体系的德国，拥有全民免费医疗保障系统NIH并且是全球卫生经费使用最有效率的英国，及主要依靠发达健全的商业医疗保险覆盖的美国相比，差距依然很大，医疗费用的居民自费部分仍较高、负担较重。“由于历史因素及地域差别、自然资源等原因，我国的经济水平就参差不齐，社会的贫富差距也一直存在。但改革开放以来，随着人民生活水平全面提高，我国社会贫富差距在显著拉大。2014年我国家庭财产基尼系数达到0.7，顶端1%的家庭拥有全国总财产的29.7%，顶端5%的家庭拥有财产比例达到46.6%，顶端10%的家庭拥有财产比例达到57.7%。而底端50%的家庭拥有财产比例仅为8.1%，底端25%的家庭财产拥有比例不到1%。” [7] 因此，我们发现在经济欠发达的农村地区，因病致贫、因病返贫的现象屡见不鲜；即使是经济发展水平堪比发达国家的一线城市，大病医疗支出也是沉重的家庭负担，卖房看病救命的报道充斥媒体。
4疾病负担情况回顾
根据2018年底发布的《1990-2016年中国及省级行政区疾病负担报告》显示，1990至2016年，我国居民期望寿命持续上升，整体期望寿命由67.0岁增至76.4岁，其中男性由65.0岁增至73.4岁，而女性由69.2岁增至79.9岁，将近10岁的增长是个不小的进步。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆“2016年我国人群死亡总数为967万，其中传染病、母婴疾病及营养性疾病为34万（3.5%）、慢性病856万（88.5%）、伤害77万（8.0%）。2016年导致我国人群死亡最多的前5 位疾病分别为脑血管疾病（死亡率为130.9/10万，占总死亡18.5%）、缺血性心脏病（死亡率为126.0/10万，占总死亡17.8%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（死亡率为64.1/10万，占总死亡9.1%）、肺癌（死亡率为43.2/10万，占总死亡6.1%）和阿尔兹海默病（死亡率为34.9/10万，占总死亡4.9%）。” [8]
那我们来看一下和年龄及衰老因素相关度最高的阿尔兹海默病的疾病负担。阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是一种渐进发展的致命神经退行性疾病，临床表现为认知、记忆、日常生活能力下降及各种神经精神症状和行为障碍。有研究显示，我国65岁以上老年人群的痴呆总患病率约为5.14%，AD患病率约为3.21%；联合国UN在2015年发布预测，到2050年中国65岁及以上老年人口数为3.71亿，折算患病人数约为1191万，将近1200万。“国际联合会公布的一份报告显示，2010年，AD导致的全球经济损失超6 000 亿美元，约占全球生产总值（GDP）的1%。美国AD患者每年花费148亿美元，到2011 年增至216.5亿美元，是非AD 患者的2~5倍。Millerl等[32]对AD患者进行9个月的随访发现，每位患者的平均医疗花费是1205美元/月，其中753美元为护理费，243美元为
非正式护理费，209美元为医药费。王晓成调查发现，国内AD患者平均直接医疗费用为7708元/年，非直接医疗费用为1525元/年，间接费用为6516元/年，医疗总费用为15749元/年。” [9] 按之前算出的2050年AD患病人数（65岁及以上人口）1191万，乘以国内AD患者医疗总费用为15749元/年，那么2050年国内AD患者（65岁及以上人口）医疗总费用将达到月1800亿元/年。
这还是只测算了一个单病种的医疗社会负担，分析1990-2016年间的死因数据变化，从死亡数和死因顺位变化来看，缺血性心脏病、阿尔兹海默病、高血压性心脏病等死亡人数增幅较大，阿尔兹海默病和高血压性心脏病的死因顺位有所上升。不难看出缺血性心脏病、阿尔兹海默病、高血压性心脏病、COPD均为老年人群高发疾病，还有随着环境污染、社会生活压力增大、遗传因素导致的恶性肿瘤和癌症发病率也是连年增长。多病种因素以外，除了社会疾病负担，我们还要考虑个人疾病负担、家庭疾病负担，想必会是个非常夸张的天文数字。
5医疗通胀的现状和趋势
美世咨询发布的《2018年全球医疗趋势报告》汇集了共62个国家的225家保险公司的调研数据，其中40%的保险公司是国际共保提供商的网络分支机构。报告显示，2017年全球平均医疗通胀率为9.5%，而估算通货膨胀率（数据来自2018年4月发布的国际货币基金组织、世界经济展望数据库、美世拉丁美洲经济趋势）为3.4%，即接近经济通货膨胀率的三倍。2017年中国内地的医疗通胀率和估算通货膨胀率为9.5%和1.6%，接近6倍；中国香港是9.0%和1.5%，中国台湾是10.6%和0.6%；而和中国内地企业和居民税负水平接近的法国，2017年的医疗通胀率和估算通货膨胀率分别为1.6%和1.2%，不到2倍，拥有全民医保体系NIH的英国的数据为4.6%和2.7%，不到2倍。根据预测，全球医疗通胀率将达到9.1%，比2017年略有下降，而中国内地的医疗通胀率将达到10.0%，在2017年一个较高水平继续攀升，民众发生医疗消费时的感受可想而知。
6结论与建议
综上分析可以看出，我国老龄化趋势下的医疗负担是个值得全社会思考和关注的大问题，对其重视程度要提升到国家战略高度，这并不只是个医学问题，更是中国经济与金融问题。如果不改革发展，那么我们的社会经济将无法承受如此沉重的医疗负担。这就需要政府能以关注民众的健康需求为导向，积极推动健康大数据发展，以卫生经济数据结果为重要决策依据，利于财政测算也利于发展医疗保险的保障水平。要建立健全以政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会共同参与的疾病综合防控工作机制，把医疗重点关注和投入从治疗阶段提前到预防阶段，俗话说预防一块钱治疗八块钱，卫生经学证据明显。要从“健康中国”的战略高度出发，把健康为中心的理念融入经济社会环境发展的各个领域中，要关注除GDP以外的社会发展指标，鼓励社会资本办医减轻财政负担。都说社会发展以人为本，我们应该共同努力为中国创造一个更富裕且健康的未来。
参考文献：
[1] 彭希哲、胡湛：《公共政策视角下的中国人口老龄化》，《中国社会科学》2011年第3期
[2] 胡湛、彭希哲：《应对中国人口老龄化的治理选择》，《中国社会科学》2018年第12期 第134-155页
[3]甘犁：二孩放开了，为何生育率还在下降？百度网 2018年5月9日
http://baijiahao.baidu.com/s?id=1599950185079635571&wfr=spider&for=pc
[4] 穆光宗：低生育率给中国带来哪些长期困扰？中国网 2016年12月9日http://opinion.china.com.cn/opinion_20_154920.html
[5]杨舸：《新中国成立以来的人口政策与人口转变》，《北京工业大学学报（社会科学版）》2019年1月第19卷 第1期
[6]单大圣：《改革开放与中国社会保障之路》DOI:10.16632/j.cnki.cn11-1005/d.2018.12.006
[7]龙增杰：《浅析我国社会保障体系存在问题及解决建议》《劳动保障世界》2018年11月15日 第26页
[8] 曾新颖、齐金蕾、殷鹏、王黎君、刘韫宁、刘江美、周脉耕、梁晓峰：《1990-2016年中国及省级行政区疾病负担报告》《中国循环杂志》2018年12 月 第33卷 第12期（总第246期）第1147-1158页
[9] 郭洪菊、李玥伶、王娟：《阿尔茨海默病与帕金森病疾病负担研究分析》《慢性病学杂志》2018年11月第19卷 第11期 第1511-1513页
论文作者:伊丹 刘晓云
论文发表刊物:《大众医学》2019年1期
论文发表时间:2019/5/14
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