摘要：电子病历逐渐代替了传统的医保智能化监管和控费审核模式，使得医保监管和控费审核的模式发生改变。通过医保智能化监管和控费审核模式的实现，使得审核工作人员清晰的了解医保人员的医疗记录，使得审核工作人员的审核变得更加精准，同时，互联网系统在线预警医保人员的医疗病情并及时有序的病情反馈，有效的帮助医生回忆起患者过往的就医记录，更好的了解病情进而制定出快速准确的医治方案。智能化的统计医保人员的医疗记录还能改善医疗违纪现象，即抵制了医患间的腐败行为还能够合理的支付医保基金。本文首先介绍了我国医疗保障制度的现状，其次明确的指出了医疗保障制度在审核中出现的各类问题，最后阐述了系列问题的解决办法并明确了医保智能化监管和控费审核模式的应用思路。
关键词：医保；智能化；控费审核；思路
在我国，医疗保障制度依据享受对象分为两种，一种是城市医疗保障制度，另一种是农村合作医疗保障制度。根据享受对象还分为不同的医疗保障群体，不同的群体享受着不同的医疗保障待遇，审核工作人员对审请医疗保障人员的享受待遇进行群体区分并对特殊病灶，特殊用药的报销额度等具体问题做出详细的规定[1]。当前，医疗保障制度已经在全国大面积覆盖，人民的基本医疗得到了保障。随着医疗保险制度的不断完善与推进，医疗保障制度享受对象对于医疗保障的能力要求不断提升，也要求医疗保障制度服务人员的能力与态度的进一步提升，增加了医疗保障制度相关工作人员在工作中各个环节的压力。目前医疗保障机构存在诸多问题，传统的人工化医疗保障制度监管已经不能满足人民的医疗保障需求，医保监管和控费审核模式实行智能化已迫在眉睫[2]。
一．存在问题
医疗保障制度的审核缺乏了审核的公平性，传统的审核方式主要采取抽样调查的方式，对于违规参保的采取严肃的处理手段，但是未被抽查到的相关人员仍然心存侥幸，为了争取医院利益的最大化，处方用药时多用昂贵药材，反复过度地为患者做检查，在提高医疗费用的基础上，骗取高额的报销款。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆审核机制还不够健全，不能达到有效控制药效小，药费高药物的使用数量[3]。医保系统与医生工作站的信息系统不能及时进行对接，监管人员无法预先判断，影响对审核工作进行监管。医疗保障制度重视违规行为过程中和结束后结果的监视，却时常忽略对违规行为的前期抵制。医疗保障制度监控人员不了解参保人健康检查记录和医疗档案等资料，监控人员只能通过就诊次数、用药费用、药品种类及数量等信息对参保人员进行审核，并不能以病人的身体健康状况和生活质量做出合理的判断。医保机构人员工作人员少，服务态度不好，能力有所欠缺[4]。
二．解决问题
1.改善医疗保障监管制度的现存问题
改善医疗保障监管制度的现存问题，须积极主动的进行大面积的信息索取与录入，建立起健全的信息网络构架，进而用互联网技术对医疗保障制度进行监管审核，数据化的审核提高了监管人员的工作效率，更为关键的是，医疗保健制度以解决百姓看病贵问题为目标，不仅具有巨大的压力还肩负重要的责任，所以，必须将现代网络智能化融入到医疗保险监管和审核之中。医疗保险审核系统的智能化需要以电子病历为基础[5]。电子病历能够让医护人员，参保人员及其家属更加清晰详细的了解到患者的病情，加快医保审核速率，使得医疗保险审核更加具体化，同时电子病历实现了医疗档案的无纸化，绿化就医以及办公环境。利用电子病历自动查重功能，将患者医疗费用与医疗档案进行自动关联，并自动高效的筛查出参保人的异样行为，促进医疗保障资金的合理使用。
2.完善审核系统
完善审核系统，改变医保审核方式。将住院次数、用药费用、药品种类及数量等信息制定出程序化录入方式，在信息不断更新的同时及时做出完善补充，将零散的信息逐渐的编汇成完整的信息系统。由系统筛查出的问题记录，安排工作人员进行重点的审核，用认真严肃的态度对待每一个细节漏洞，使医疗保险审核工作全方面无死角，重视审核质量的同时也提高了审核的工作效能[6]。
3.统一审核标准
统一审核标准，透明监管原则。保存医疗保险审核人员在审核过程中的所有操作记录，发现问题上级管理人员立即展开调查，一经核实严肃处理，使医保制度切实解决人民的医疗需求。
参考文献：
[1] 于洪满.医保智能化监管和控费审核模式的应用思路[J].卫生经济研究，2016，8（2）：18-19.
[2] 文志林，徐丽军，蔡梅华，等.基于“互联网+”的医疗耗材管控智能化设计与实现[J].医疗卫生装备，2016，37（4）：38-40.
[3] 吴国华，俞亚东.宁波医保智能监管平台建设路径及初步成效[J].中国医疗保险，2015，6（9）：46-47，50.
[4] 于瑞均.天津智能化医保监管的创新之道[J].中国医疗保险，2016，7（8）：38-41.
[5] 陈励阳.江苏医保智能化监控系统建设进程[J].中国医疗保险，2015，10（7）：27-29.
[6] 杨毕辉，王继伟，褚晓静，等.军队医院地方医保基金运行的智能监管实践[J].中国数字医学，2015，10（12）：65-67.
论文作者:王久文
论文发表刊物:《健康世界》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/20
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