刘立刚 河北省任县医院 055150
【摘要】：虽未能人人跟随名老中医，好在有余将前辈经验、自己所得文以示人，陈老以“医圣”张仲景的六经辨证为基础，对肾脏疾病发生发展转归进行归纳，指导后世之医学，充实六经辨证之内容。
【关键词】：肾脏疾病； 六经辨证； 陈树真； 名医经验
陈树真，河北省邢台市人民医院中医科主任医师，为河北省首届名中医，邢台市第一批、河北省第三批、全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。陈老师出身中医世家，幼承庭训，熟读经典，从医近五十载，医术精湛，学验俱丰，擅长各种疑难杂症。其用药轻灵平淡，灵活奥妙。笔者有幸侍诊于左右，受益匪浅，现浅谈陈老肾脏疾病六经辨证学术经验如下：
陈老认为《伤寒论》一书为张仲景总结汉前的治疗经验并著成的一本以治疗外感性疾病及其变证的专著，为医方之祖、辩证之宗。对后世医学的发展产生很大影响，六经辨证不仅用于外感性疾病，对于杂病也可使用，特别是六经辨证对于肾脏疾病有指导性意义，一般来说，急性肾病多为之阳经，慢性肾病多为之阴经。
中医所指肾病并非单指阳痿、早泄、淋证等生殖系统病证，它包括现代医学的急慢性肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾病综合征、紫癜肾、狼疮肾、糖尿病肾病等肾系疾病。在祖国医学看来，病变部位在肾，肾主闭藏，肾主水，但与多脏器联系相关，比如血尿，与脾统摄不足有关。不同的肾病，因病因病机不同，防治各异，根据苔、脉、证的不同，辩证施治。
外感六淫之邪侵犯人体，可引起发热、恶寒、头痛、咽痛等太阳经证，继之可出现小便不利、水肿等，表证不解，随经入腑，膀胱气化不利的蓄水证，症见颜面、四肢浮肿、小便不利、微热、消渴、烦躁不得眠、舌淡、苔白、脉浮。治宜散寒解表，宣肺利水。方可用麻黄连翘赤小豆汤加减，若兼有里热者可用越婢汤加味，若表证已除，以水肿、小便不利之蓄水证为主要表现者可用五苓散合五皮饮化裁。
若致里热亢盛者为病至阳明，又有气分热盛之经证和燥屎内结之腑证两种证型，多为急性肾炎。症见发热、咽痛、大汗、大热、大便干、舌红、脉洪大。治宜清热利水通腑。可分别用白虎汤加利尿药或承气汤合利水消肿之味治疗。
若邪犯少阳，致枢机不利，胆火内郁，可见往来寒热，口苦、咽干、目眩、小便不利、舌红、脉弦等症。治宜和解少阳枢机，辅以利水。方用小柴胡汤合四苓散加减或五苓散去桂枝加瞿麦、车前子。
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若病情进展，邪入太阴，损伤脾阳，标志着疾病由实转虚，多见于各种肾脏病的慢性期。症见倦怠、乏力、便溏、腹胀纳差、面黄浮肿等。治宜补气健脾益肾为主。方用参苓白术散加减。
若病在太阴失治误治，邪入少阴，则致全身性机能不足，见于各种肾脏病中后期,多为尿毒症后期。依体质不同可出现寒化、热化两种证型。寒化证见畏寒、肢凉、舌淡苔薄白、脉沉迟等，治宜温阳利水，方用真武汤加减或大黄附子细辛汤加猪苓汤；热化证可见五心烦热、潮热、盗汗、咽干、失眠、小便不利、舌红少苔脉细数等，治宜滋阴利水，方用猪苓汤或黄连阿胶鸡子黄汤加减。
若病仍不解，深入厥阴，致寒热错杂，虚实互见，则病深难解，预后欠佳。多见于慢性肾脏病终末期。症可见头晕、目眩、口苦、恶心、甚则四肢抽搐等。治宜温阳利水、和中止呕，方用真武汤合苏叶黄连汤；或滋阴养血、清热疏肝，方用滋水清肝饮。
在六经辩证基础上常根据临床伴随症候加减用药，肾虚不固加用菟丝子、芡实、沙苑子、金樱子、覆盆子；有血尿加用大蓟、小蓟、白茅根；有水肿加用车前子、泽泻、玉米须、坤草；脾气不足加用黄芪、党参、白术、山药；病久伴有血瘀加用丹参、坤草；有热伤血络加用公英、生地、丹皮、紫草；有阴血不足加用川柏、知母、生地、元参、女贞子、旱莲草等。
验案：1、赵某某，男，60岁。患者罹患肾病综合征5年，近日自感体倦乏力，纳差，食后腹胀，便溏，日3-4次，下肢水肿较前加重，苔白，质淡，边有齿印，脉沉弱。辨证为脾虚失运，证属太阴病。参苓白术散加减，处方：党参10克、焦白术10克、黄芪10克、茯苓10克、桂枝10克、芡实10克、白扁豆10克、炒诃子10克、炙甘草6克。5付，水煎服，日一剂。
二诊：服药后便溏、腹泻已止，腹胀减轻，倦怠好转，上方去炒诃子、白扁豆，加金樱子10克、潼蒺藜10克，继续服用7剂。后随访诸症悉除，病情平稳。
2、于某某，男，35岁。患者罹患慢性肾小球肾炎2年，现尿蛋白仍有++，下肢轻度水肿，心烦口渴，失眠，曾服用养血安神类中药及中成药一个月，效果不显。下肢浮肿较前加重，口干，心烦，夜不能寐，苔薄白，质红，脉细数。辨证为：少阴液亏，水热互结证，治以育阴润燥，清热利水，给予猪苓汤8剂。
二诊：下肢浮肿不显，心烦、口渴皆除，睡眠好转。
按：其实各种原因引起的肾病在临床比较多见，用现在医学治疗也颇为棘手，尤其是尿蛋白消除较为困难，严重危害患者生活质量。由于时代的限制，中医书籍中没有蛋白尿一词，现代的肾系疾病，如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、隐匿性肾炎、直立型蛋白尿、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、药物性肾衰等，尿常规检查都有尿蛋白。尿蛋白是诊断肾病的主要指标，也是判断肾病预后、转归的依据，而且很难消失，因此对蛋白尿的治疗就有着非常重要的意义。从脏腑功能来看，肾为先天之本，藏真阴而育元阳，主蛰而司封藏，对于肾精来说，只宜固藏不宜开泄，肾精的封藏主要靠肾气的固摄，任何导致肾脏疾病的因素，首先破坏的是阴阳的平衡，使肾气、肾阳失于固摄，肾阴、肾精失于封藏，精脂下流而形成蛋白尿。在五行之中，土克水，土能制水，长期的蛋白尿存在临床上往往有脾虚的见证，进而导致脾肾两虚，对治疗蛋白尿有启发意义。尿血是指小便中混有血液、血丝、血块的一种症状，小便中可呈现淡红色、鲜红色或淡酱油色。尿血又称溺血、溲血、小便血或小便出血。早在《内经》中对尿血就有记载，《素问?气厥论》：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”《痿论》：“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。”《金匮要略?五脏风寒积聚篇》最早提出尿血二字。曰：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”尿血的部位在肾与膀胱、尿道，发病原因多为热伤血络，有虚实之分。
体会：临床根据陈老的肾脏疾病六经辨证,灵活用药，多有效验。陈老常告诫笔者，应用经方治病，必须熟读经典，掌握其内涵，熟记辩证重点、要点。诊病要辩证清晰，选方得当，方能一箭中的，疗效如神。
论文作者:刘立刚
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/22
标签：蛋白尿论文; 肾脏论文; 肾病论文; 疾病论文; 不利论文; 水肿论文; 白术论文; 《医师在线》2015年12月第23期供稿论文;