（1天津中医药大学研究生院 天津 300193）
（2天津医院 天津 300210）
【摘要】目的：VSD负压引流技术结合生肌膏治疗跟骨鸟嘴样骨折术后皮肤破溃11例。方法：选取2015年1月至2016年7月我科收治的跟骨鸟嘴样骨折，入院后于急诊予以骨折闭合复位空心钉内固定，跖屈位石膏外固定，术后出现足跟后方皮瓣坏死，予以清创VSD负压引流覆盖，对坏死部分行中药生肌膏换药。结果：11例患者中6例全部Ⅰ期成活愈合，5例患者对坏死部分行中药生肌膏换药后全部愈合，未再行植皮或皮瓣转移。结论：生肌膏结合VSD负压引流技术治疗跟骨鸟嘴样骨折皮肤破溃效果显著，能够缩短愈合时间，减少瘢痕增生，降低治疗费用。
【关键词】生肌膏；VSD负压引流技术；足踝部；跟骨鸟嘴样骨折
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0183-02
随着现代社会工业化的快速进行和交通事业的发展，高能量损伤导致跟骨骨折成为临床常见的案例。跟骨骨折中鸟嘴样骨折往往导致跟骨后方骨折块挤压局部软组织，如不及时处理，该处软组织缺血坏死，最终导致跟骨外露。患肢感染率及愈合时间大幅度增加，严重者患肢需要截肢，甚至危及生命。所以，跟骨鸟嘴样骨折需急诊一期行骨折闭合复位内固定，以减少软组织压迫坏死的可能。但由于该处软组织菲薄，加之血运较差，皮瓣坏死的可能行仍较大。自2015年1月至2016年7月我科收治的跟骨鸟嘴样骨折，急诊行闭合复位空心钉内固定，跖屈位石膏外固定，11例术后出现不同程度的皮瓣坏死，均采用VSD负压封闭引流技术结合生肌膏治疗，治疗效果满意。
1.临床资料
11例患者中，男性7例，女性4例；年龄在18～65岁，平均年龄32岁。致伤原因：高处坠落9例，车祸伤2例。
2.治疗方法
入院急诊常规术前检查，术前准备，消毒，硬膜外麻醉或腰麻，C形臂X线机透视下，先将1枚直径3.0mm骨圆针在跟腱外侧、鸟嘴样骨块尾部后上缘以电钻沿骨块纵轴方向对准骨块前端钻入，不能超过骨折块。将膝关节屈曲30°，踝关节跖屈，术者先握住针尾左右摇晃， 以解除骨折嵌插，此时可感觉明显的骨擦感。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然后术者一手跖屈前足，一手握住针尾向足底牵拉，同时助手双手掌挤压足跟两侧，恢复跟骨外形，周围韧带恢复正常张力，用复位巾钳临时固定，C形臂X线机透视可见骨折对位对线可，B?hler角恢复正常。如复位不满意再次重复以上操作。解剖复位后，在跟腱前外方做1cm长纵切口，钝性分离致跟骨，在跟骨结节上缘垂直骨折线平行钻入 2枚导针，C形臂X线机透视深度不穿透皮质，测深后打入2枚直径4.5mm的空心钉，拔除导针及撬拨针，缝合伤口，术后抬高患肢，加压包扎，跖屈位石膏外固定。术后出现跟骨后方皮肤颜色发暗，温度、感觉差，继而破溃，再行常规清创，对颜色暗紫，坏死严重的软组织予以清除，彻底止血，再用大量无菌生理盐水及德莫林消毒液冲洗创面，将VSD材料修剪成与创面大小相一致的形状，填塞进创腔内，用2号丝线将材料与周围皮肤稍加固定。待创面周围皮肤清洁干燥后，用生物半透性薄膜粘贴封闭整个创面，覆盖范围应超处创缘3cm以上。持续24小时不间断高负压（200～400mmHg）吸引，在引流过程中对漏气、堵塞等情况进行及时处理。术后予以抗感染、消肿、改善微循环及全身支持治疗，以改善皮瓣血运。持续负压引流7天左右，取出VSD材料，如创面肉芽组织新鲜，无跟骨及跟腱外露，创面改用中医生肌膏换药。
3.讨论
跟骨骨折是常见的跗骨骨折，而术后常见的并发症多见伤口难以愈合[1]，其原因多为：创伤及手术对周围软组织的严重损伤，手术切口的选择导致皮瓣的坏死，血供较差导致伤口不愈合等。术后局部气血凝滞，湿热下注，从而导致局部坏死溃烂。常规的清洁换药是难以使创面愈合的。
VSD负压封闭引流技术在处理各类开放性损伤中具有显著的治疗效果，其治疗机制主要表现在负压作用下能将创面及时较彻底地引流，减轻创面及周围软组织的水肿[2] ，促进血流量增加和蛋白合成，改善创面周围组织的血供，促进肉芽组织生长。同时，均匀的负压吸引能够促进创腔内深部软组织生长，消灭伤口内可能存在的死腔。全方面的引流，使引流由点到面，变开放创面为相对闭合创面，保证了能将创面的坏死组织和组织液及时排出。生物半透膜的封闭，有效地隔绝了创面与外界接触的感染机会。
“偎脓长肉”是中医疡科常用的疗疮愈伤的法则之一，也是生肌膏等外用中药能够治愈一般西药难以治愈的感染创面的根本原因[3]。在创面愈合后期，运用中草药膏外敷，药物经创面或皮肤吸收，促进局部的气血畅通，增强其防御能力，使创面脓液渗出增多，载邪外出，从而达到促进创面愈合的目的。所用的生肌膏出自《疡科纲要》中的生肌象皮膏，其主要成分包括生血余、当归、圣地、生龟板、炉甘石、石膏等。所有药物配伍使用可共同发挥活血敛疮、补虚生肌、祛腐生新、清热利湿之功效。疮疡的出脓，是正气载毒外出的正常表现，气血充足，则脓出稠厚色黄，量多，疮口易于愈合，预后良好；反之则预后不佳。
本组案例中使用VSD持续负压吸引能够促进创面的渗出液不断排出，为创面的血供提供了强效、辅助的动力。研究表明，外用生肌膏在生肌、抗炎、镇痛方面具有显著作用[4]，在治疗皮肤创面中有比较明显的优势，不仅可以促进创面愈合，还可以缩短愈合时间[5]，减少瘢痕增生，减少抗生素的使用。通过生肌膏换药，使坏死组织及腐肉液化成脓，祛腐生新，但切不可为了创面洁净，刻意揩刮，破坏新生肉芽和上皮组织，反而会延迟创面愈合。
【参考文献】
[1] Sander R.Displaceed intra-articular fractures of the calcaneus [J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(2):225-250.
[2]韩桂秋,陈克明.负压疗法促进创伤愈合的机制与进展[J].中国骨伤,2010,23(7):558-560.
[3]李秀兰,徐尔真,师宜健等.生肌膏等外用中药“偎脓长肉”作用机制[J].医学研究通讯,1998,27(6):20-21.
[4]黄克江,杨立伟.生肌膏促进创口愈合的实验研究[J].中医药信息,2010,27(4):53-54.
[5]王春明,李茂祥,冯大鹏.生肌膏治疗皮肤溃疡愈合的实验研究[J].中国中西医结合外科杂志,2002,8(3):160.
论文作者:刘永祥,杨意平,谢金峰,吴英华
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/14
标签：创面论文; 鸟嘴论文; 软组织论文; 负压论文; 术后论文; 皮肤论文; 跟腱论文; 《医药前沿》2017年2月第6期论文;