山东省日照市人民医院CT室 276800
摘要：目的 探讨双能量CTA在诊断颈动脉不稳定斑块与狭窄中的价值。方法 应用双源CT对60例缺血性脑梗死患者（A组）、60例有缺血性脑血管病症状但无脑梗死患者（B组）及60例健康人群（C组）进行颈动脉双能量CTA检查，统计分析各组颈动脉斑块总数、斑块性质、部位、狭窄程度。结果（1）三组斑块总数、不稳定斑块数、稳定斑块数比较差异有统计学意义，A组和B组以不稳定斑块为主，C组以稳定斑块为主。（2）三组颈动脉狭窄程度比较有显著性差异，斑块分布部位无差异。（3）Logistic回归分析显示，颈动脉不稳定斑块、狭窄程度是缺血性脑梗死的重要危险因素。结论 双能量CTA能够判断斑块稳定性及血管狭窄程度，对防治缺血性脑血管病事件的发生、发展有重要临床意义。
关键词：双能量CTA；颈动脉狭窄；颈动脉不稳定斑块
Abstract：Objective To explore the value of dual source CT dual energy CTA in the diagnosis and analysis of carotid unstable plaque and stenosis.Methods The dual source CT dual energy CTA was used to exam the subjects，including 60 patients with ischemic cerebral infarction（A group），60 patients with symptoms of ischemic cerebrovascular disease but no cerebral infarction（B group），60 healthy controls.The carotid plaque quantity，quality，place and degree of stenosis were measured.Results（1）There were statistical differences between each group of the total number of carotid plaque，number of stable plaque and number of unstable plaque.Patients in group A and B were mainly with unstable plaque，while group C was mainly with stable plaque.（2）There were statistical differences between each group of the degree of stenosis，but no statistical difference of the plaque place.（3）Using logistic regression analysis，we found that the number of un stable plaque and the degree of carotid stenosis were important risk factors of ischemic cerebral infarction.Conclusion Dual source CT dual energy CTA can analyse the stability of plaque and the degree of carotid stenosis，which has important clinical significance for the prevention and treatment of ischemic cerebrovascular disease.
Keywords：dual energy CTA；carotid stenosis；carotid unstable plaque
CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）技术是一项非创伤性的检查血管疾病的方法，越来越受到临床医生及患者的认可。双源CT是目前世界上最先进的CT设备之一，具有极高的时间分辨率和空间分辨率。在头颈部血管检查方面其优点为时间短、成功率高、费用相对低廉、并发症少、安全无创等，而且利用其在硬件和软件的优势技术，使原本复杂的操作步骤简单化，极大提高了检查速度和质量，实现了真正意义的各向同性扫描，有助于临床医师从多角度、全方位观察解析头颈部动脉血管。本文旨在探讨双源CT双能量CTA在诊断颈动脉不稳定斑块与狭窄中的临床应用，为临床更好的早期预防、诊断、治疗缺血性脑血管病提供理论依据。
一、临床资料
选取2014年1月至2014年11月在本院神经内科就诊120例患者为研究对象，其中包括脑梗死患者60例（A组），有缺血性脑血管病症状但无脑梗死患者60例（B组），另选取60例健康人群为正常对照组（C组）。A组：男32例，女28例，年龄33-86岁，平均年龄（60.5±9.2）岁；B组：男31例，女29例，年龄32-83岁，平均年龄（61.2±8.7）岁；C组：男30例，女30例，年龄31-80岁，平均年龄（59.7±8.6）岁。三组人群年龄、性别、患基础疾病等情况差异均无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
缺血性脑血管病症状包括眩晕、恶心、呕吐、一过性黑蒙；一过性意识丧失或猝倒发生；在数秒至数小时出现脑局灶性的症状和体征（偏瘫、失语等），诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议修订标准，脑梗死均经头颅CT和（或）MRI确诊。排除标准：①心源性引起的缺血性脑血管疾病；②后循环病变及颅内血管性病变；③瘤性及复发的脑血管病变；④严重心、肝、肾及急性感染的患者；⑤其他颅内原发和继发疾病；⑥发病四周内有创伤或手术史以及自身免疫性疾病者；⑦服用炎症抑制药物或免疫抑制剂及激素类药物者。
二、方法
1．仪器与方法
所有患者采用Siemens Somation Definition Flash 第二代双源CT机进行扫描，扫描方案包括平扫和双能量血管增强序列。扫描范围自升主动脉弓下缘至颅底以上3～4cm，常规头颈部平扫后采用造影剂示踪法（bolus tracking），在升主动脉层面选择检测感兴趣区（ROI），检测阈值设为100Hu，当达到设定阈值后，延长4S自动从足侧向头侧扫描。双能量扫描参数：A球管电压Sn 80KV、参考管电流量104mAs（机器设定值），B球管电压Sn 140KV、参考管电流量104mAs，开启实时动态曝光剂量调节CARE Dose4D，准直器宽度128i×0.6mm，螺距（pitch）0.7，视野（FOV）20cm×20cm，球管旋转时间0.28s/r，重建层厚1.0mm，重建间隔0.7mm，卷积核D26f。扫描获得3组数据，即Sn 80Kv、140Kv和加权融合120Kv数据，融合系数为0.6。双能量血管增强扫描采用双筒高压注射器，对比剂为非离子型碘对比剂，经右侧肘前静脉注射，速度为4.0～5.5mL/s，对比剂浓度为370mgI/mL，根据患者体重注射量为50～70mL，再以相同流速注射生理盐水40mL。
所有患者扫描完获得数据传输至工作站，然后对数据进行各种重组，包括多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等，结合横轴位增强图像对血管狭窄及斑块进行分析。研究对象均在检查前获得书面知情同意书并签字同意后检查。
2．图像评价
为了便于分析，将颈动脉分为颈总动脉段（CCA）、颈内动脉颅外段（ICA-E）、颈内动脉颅内段（ICA-I）3段进行狭窄程度及斑块分析，颈外动脉不在评价范围之内。评价颈动脉狭窄程度，采用北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）计算狭窄率：狭窄率D（%）=（1-A/B）×100%，A=横断面上最狭窄部位的直径，B=远端正常血管的直径。得出的结果进行狭窄程度分级：轻度狭窄（0＜D≦29%）、中度狭窄（30%≦D≦69%）、重度狭窄（70%≦D≦100%）。颈动脉斑块的评价方法：根据CT值判断斑块内成分：脂质核心（32±20HU），纤维组织（46±19HU），出血（97±22HU），钙化（256±30HU）。斑块表面有明显凹陷者（深度≥2mm）为溃疡斑块。根据斑块形态和成分将其分稳定斑块和不稳定斑块，具有以下特点者为稳定斑块：①斑块薄扁，管腔狭窄率＜10%，且无钙化；②斑块内见较小脂质核心，脂质核心＜斑块体积的40%，表面规则且无钙化；③斑块大部分钙化，钙化≥斑块体积的80%；④斑块内主要为纤维组织，纤维组织≥斑块体积80%，有或无钙化，无脂质核心。具有以下特点者为不稳定斑块：①斑块内见较大脂质核心，脂质核心≥斑块体积40%；②斑块表面不规则或表面溃疡、撕裂，或血栓形成，或斑块内出血；③导致颈动脉完全闭塞的斑块。图像由3名高年资影像科医师采用盲法进行分类及分性评价，以两位或以上医师共同确认为准，意见不一时通过讨论达到一致。
3.统计学方法
应用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计数资料用百分率表示，计量资料用χ±s表示，采用两独立样本比较的 t 检验及χ2检验，P<0.05有统计学差异。
三、结果
1.双源CT颈动脉斑块检查结果 A组患者检出颈动脉斑块总数440块，其中不稳定斑块276块、占比62.73%（276/440）、每患者平均（4.600.76）块，稳定斑块164块、占比37.27%（164/440）、每患者平均（2.730.54）块；B组患者检出斑块总数218块，其中不稳定斑块115块、占比52.75%（115/218）、每患者平均（1.920.65）块，稳定斑块103块、占比47.25%（103/218）、每患者平均（1.720.24）块；C组健康人群检出斑块总数106块，其中不稳定斑块17块、占比16.04%（17/106）、每患者平均（0.280.55）块，稳定斑块89块、占比83.96%（89/106）、每患者平均（1.480.37）块。A组和B组以不稳定斑块为主，且与C组相比，差异有统计学意义（P<0.05），C组以稳定斑块为主。见表1。
3 logistic回归分析 以缺血性脑梗死为应变量，颈动脉的斑块部位、斑块性质、狭窄程度为自变量，进行回归分析，采用向后法：颈动脉狭窄程度优势比最大（OR=7.137；P<0.02）；其次是不稳定斑块（OR =4.498；P<0.05）。采取同样方法仅对轻度、中度狭窄患者进行分析，不稳定斑块优势比最大（OR=9.675；P ＜0.02）；其次是颈动脉狭窄程度（OR=5.621；P <0.05）。
四、讨论
动脉粥样硬化是脑血管病的最常见原因，颅外颈动脉粥样硬化是造成缺血性脑卒中的主要原因。动脉粥样硬化斑块由纤维帽和其下小的坏死核心构成，纤维帽内胶原的数量决定斑块的稳定性，炎症反应等可使纤维帽内血管平滑肌细胞过度凋亡，失去稳定性。稳定性斑块的斑块的特点是纤维帽厚，血管平滑肌细胞多，胶原含量多，脂质核心小，炎症轻，呈向心性分布，已钙化，不易破裂，因此导致卒中的风险较小。不稳定斑块的特点是以脂质为主的软斑块，纤维帽比较薄，斑块表面可有溃疡或炎性反应，其内常伴发溃疡和出血，软斑块和溃疡斑块容易脱落，导致动脉远端栓塞，引发相应供血区梗死[1]。
CTA对大的脂质核心和大的斑块内出血的显示与病理有很好的相关性，Wintermark等把活体内及活体外的斑块特征与病理进行对照研究后发现CTA与病理诊断的符合率达到72.6%[2]。双源CT双能量扫描为分析血管斑块的性质提供了独特的优势[3]。通过CT值测量及精确的内部结构图像可以得到更多的血管斑块细节，帮助推断斑块成分，为临床的诊断和治疗提供更多可靠的依据。Korn等研究双能量CT扫描比传统CT扫描更能显示斑块形态特征，对鉴定斑块稳定性方面价值更高[4]。本研究中，脑梗死患者（A组）检出的斑块数是有缺血性脑血管病症状但无脑梗死患者（B组）的2倍，同时是正常对照组（C组）的四倍；对稳定斑块及不稳定斑块也可进行较准确的分析判定，A组和B组以不稳定斑块为主，C组以稳定斑块为主，且与C组相比，A组和B组不稳定斑块的数量差异有统计学意义。另外，我们通过回归分析也发现，对于轻、中度狭窄的患者来说，颈动脉不稳定斑块的优势比最大，是缺血性脑梗死非常重要的危险因素。也有研究表明，对于狭窄面积<70%的患者来说，斑块的性质比管腔的狭窄程度更重要，稳定斑块、防止不稳定斑块破裂比单纯实施颈动脉内膜剥脱术减轻血管狭窄程度更有意义。
此外，国外文献报道，脑白质缺血性改变与颈动脉斑块造成的管腔狭窄程度有密切关系，而脑白质缺血性改变可能是脑卒中的过渡期[5]。而有学者认为，血管中度狭窄的患者，应考虑行预防性颈动脉内膜切除术[6]。文献报道，20%-30%的缺血性脑卒中是由颈动脉粥样硬化性疾病导致的，颈动脉严重狭窄的患者，每年约有30%以上发生缺血性脑卒中。有研究报道[7]，脑梗死患者的颈动粥样硬化发生率73.1%，无脑梗死患者颈动脉粥样硬化发生率仅为20%。本研究中，缺血性卒中组颈动脉狭窄发生率占到86.7%，logistic回归分析也证明了颈动脉粥样硬化狭窄程度与缺血性脑梗死有明显相关性。
有资料显示，在正常人群中，无症状性颈动脉狭窄在65岁以上人口占0.5%，在75岁以上人口高达10%。而狭窄程度可能与无症状性颈动脉狭窄患者卒中危险增加有关，狭窄程度<50%的患者每年发生卒中的危险小于1%，而狭窄程度>50%的患者每年卒中的危险大于1%[8]。双源CT可以采用多种图像重建模式（包括MIP、MPR、VR等）并多方位成像，立体、直观显示颈动脉血管腔狭窄情况[9]，并可以通过数据测量将狭窄程度数字化，使临床可以更直观的判断病人血管的狭窄情况，为临床确定诊疗方案提供更可靠的依据，并且可以作为一种筛查手段提前检查患者的颈动脉情况，发现病情临床可以提前干预，以预防缺血性脑梗死的发生。
粥样硬化斑块的发生与血管的形态学和血流动力学密切相关，血液的流动会对血管壁不断产生各种力的作用，包括剪切力、周应力和压应力等，其中剪切力被认为是与动脉粥样硬化发生最为相关的力学因素。颈动脉粥样硬化斑块易发生在颈动脉分叉部和颈动脉起始段2.0cm以内（80%）。双源CT的多种图像重建模式可以准确的显示斑块位置，双能量自动去骨技术能成功去除血管周围骨质，尤其是颅底及横突孔周围传统螺旋CT难以去掉的骨质[10]，为更好的立体、直观的显示血管情况提供了有力条件。本研究中虽然三个分段的斑块分布情况没有明显统计学差异（考虑与分组不够精细有关），但仍从一定程度上显示了颈动脉斑块的分布趋势，颈内动脉颅外段的较易发生斑块。
综上所述，颈动脉粥样硬化斑块的性质及颈动脉的狭窄程度均是导致缺血性卒中发生的重要因素，双源CT双能量颈动脉CTA可以很好的显示斑块的位置、数量，并能测量斑块成分及血管狭窄程度，区别斑块稳定性，为临床筛查病源并确定诊疗方案提供很好的依据。但由于本研究的样本含量有限，结果的论证还有待多中心、大样本的进一步研究。
参考文献：
[1]朱宗明，张宗军，贾传海等，缺血性脑梗死患者的颈动脉粥样硬化双源CT血管造影分析，临床放射学杂志，2009，28（8）：1047-1051
[2]Wintermark M，Jawadi SS，Rapp JH，et al.High-resolution CT imaging of carotid artery athemselerotic plaques[J].AJNR，2008，29：875-882
[3]赵原，王娜.双源CT在诊断颈动脉粥样硬化性狭窄病变中的应用[J].成都医学院学报，2011，6（2）：182-184
[4]Korn A，Bender B，Thomas C，et al.Dual energy CTA of the carotid bifurcation：advantage of plaque subtraction for assessment of grade of the stenosis and morphology[J].Eur J Radiol，2011，80：e120-125
[5]Saba L，Sanfilippo R，Pascalis L，et al.Carotid artery abnormalities and leukoaraiosis in elderly patients：evaluation with MDCT.Am J Roentgenol，2009，192：W63-W70
[6]刘影，葛欣然，高丽媛.颈部动脉血管性病变的CT诊断[J].医技与临床，2011，15（5）：235-236
[7]刘子红.颈动脉粥样硬化斑块与老年脑梗死的相关性研究[J].中国实用医刊.2014，41（14）：21-22
[8]柯开富.无症状颈动脉狭窄的自然史、评价和治疗策略[J].南通大学学报（医学版），2008，28（4）：235-239
[9]蒲红，白林，彭泽华，等.双能量减影法与常规减影法CT血管造影在颅外颈动脉成像的临床应用价值[J].中国医学科学院学报，2010，32（6）：611-614
[10]王超，王青，刘鑫等，双能量CT血管造影在颈动脉狭窄和斑块中的诊断价值，中华诊断学电子杂志，2015，3（3）：13-16
论文作者:尹相媛,王超,王瑞敏
论文发表刊物:《健康世界》2016年2期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：狭窄论文; 颈动脉论文; 缺血性论文; 患者论文; 血管论文; 不稳定论文; 程度论文; 《健康世界》2016年2期供稿论文;