黑龙江省大庆油田总医院 麻醉科 黑龙江大庆 163000
【摘 要】目的：研究新斯的明对米库氯铵术后恢复的影响，为临床合理用药提供依据。方法：选择全麻择期手术患者 40 例，ASA 分级I～II级。将患者随机分为观察组和对照组，每组 20例，诱导后，使用异丙酚2～5mg/（kg·h）静脉输注，瑞芬太尼4ug/ml血浆靶控输注，米库氯 0.15 mg/kg。观察组于TOF监测下T1恢复至基础值的20%时用新斯的明20μg/kg拮抗，对照组患者自然恢复。术中采用 TOF 刺激方式监测拇内收肌的收缩反应，进行肌松监测。观察恢复指数：是指从 T1恢复至对照 25% 到 T1恢复至对照 75% 的时间。结果：观察组的恢复指数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在临床麻醉过程中使用小剂量新斯的明对米库氯铵术后的肌力恢复效果良好。
【关键词】新斯的明；小剂量；米库氯胺；恢复指数
前言
米库氯铵（美维松，mivacurium）是临床麻醉中常用的一种肌松药物，能选择性地作用于运动神经终板膜上的 N2受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛，按其作用机制不同，可分为去极化型和非去极化型两大类[1]。其中非去极化型肌松药能与ACh竞争骨骼肌运动终板膜上的N2胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断ACh与N2胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛[1]。米库氯铵属于非去极化类神经肌肉阻滞剂，在临床麻醉中，特别是在某些短小手术中，对于患者肌肉的松弛效果的评价还包括维持时间以及肌力恢复时间，在临床麻醉中，在使用肌松药物的手术结束后我们经常使用抗胆碱酯酶药拮抗，而米库氯铵是一种停止使用后肌力自然恢复迅速的药物之一。本课题旨在观察研究在使用米库氯铵进行肌肉松弛后，使用抗胆碱酯酶药拮抗对于患者的肌力恢复是否有明显疗效，为临床合理用药提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择本院2016年1月至2017年1月拟行全麻下手术患者，性别不限，年龄40～73岁，体重45～80kg，ASAI或II级。排除标准：严重的心、脑、肝、肾、肺、内分泌疾病及电解质紊乱、贫血、严重感染者；困难气道患者；有过敏性疾病史、精神病史、酗酒史或长期精神类药物、慢性镇痛药物服用史和癫痫史患者；有神经肌肉系统疾病、使用可影响神经肌肉传导功能药物的患者；松监测部位的外伤、手术史或者发育不全、畸形等影响肌松检测的患者；有恶性高热倾向；对本研究中的药物过敏或有其他禁忌证；过去30d内已参与其他药物临床研究者。剔除标准：①监测记录不能顺利完成者或记录不完整，以致无法作出药效和安全性评价者；②研究过程中家属要求自行退出研究者；③PCHE活性异常者；④术中因出血量大需要输血者；⑤术时间短于2h或者长于8h。采用随机数字表法分为两组：观察组和对照组，每组20例，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照麻醉前 30 分钟肌肉注射安定 10mg 和阿托品0.5mg。患者入室后常规监测血氧饱和度、心电图、鼻咽温度、BIS 指数及局麻下行桡动脉穿刺测压监测有创收缩压、舒张压、平均动脉压并从此处抽取动脉血行血气分析。静脉注射咪唑安定0.01mg/kg、异丙酚 1.5～2mg/kg、芬太尼 2～4ug/kg诱导，不用任何肌松药，使用喉罩行机械通气。使用异丙酚2～5 mg /（kg·h）静脉输注，瑞芬太尼4ug/ml血浆靶控输注，米库氯铵0.15 mg/kg。观察组于TOF监测下T1恢复至基础值的 20% 时用新斯的明 20ug/kg拮抗，对照组患者自然恢复。术中室温维持在24℃左右；术中调节呼吸参数使PETCO2维持在 4.6～5.7Kpa。液体加温后输入使鼻咽温维持在36～36.5℃。保持术中血压、心率波动于基础值±20%，生命体征稳定，必要时可以调节瑞芬太尼及异丙酚的用量。麻醉深度的维持以BIS维持在40～50为准。选用TOF-Watch SX（Organon）加速度肌松监测仪进行肌松监测，选择4个成串刺激（train of fourstimulation，TOF）（TOF：频率2Hz，波宽200us，电流强度50 mA，间隔15s）方式作为刺激形式。
1.3 观察指标
恢复指数：是指从T1恢复至对照25% 到 T1恢复至对照 75% 的时间。
1.4 统计学处理
所有数据采用 SPSS 统计软件处理。行正态性检验后，采用独立样本t检验比较组间参数，配对 t 检验比较组内参数，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组的恢复指数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
残余肌松（residual neuromuscular blockade，RNMB）是指全麻手术后发生肌松作用残留，在术后拔除气管内插管后一段时间内，由于神经肌肉功能尚未恢复至正常水平而造成呼吸、视觉、吞咽等功能受限的现象。RNMB增加患者术后死亡率的直接原因主要是RNMB导致严重呼吸事件（CRES）的发生，直接威胁患者生命安全[2]。研究显示，RNMB发生率在3.5%～88%，老年患者RNMB发生率更高，可达60%～80%，容易导致麻醉恢复期反流误吸、呼吸道梗阻和低氧血症等。因此，RNMB的发生逐渐引起麻醉医师的关注。米库氯铵为新型非去极化肌肉松弛药，具有起效较快、作用时间短，通过血浆假性胆碱酯酶（pseudocholinesterase，PCHE）代谢，是目前临床为缩短麻醉恢复期较为理想的肌肉松弛 药。也有研究报道，短时临床手术采取肌肉松弛剂米库氯铰注射液进行麻醉，在反复使用药物以后肌松无残留，肌肉力量恢复时间可预测，手术结束后无需采取抗结剂，同时对伴有肝肾功能障碍的患者恢复时间无任何影响。各种研究的结果不尽一致，拮抗剂的选用新斯的明效果较好，有专家共识显示新斯的明静脉注射0.04～0.07mg/kg，总量不应超过5mg[3]。新斯的明通过抑制乙酰胆碱酯酶活性拮抗肌松残余，同时也会抑制部分PCHE活性延缓米库氯铵的代谢，会延长米库氯铵肌松效应。李亚娟等[1]研究显示，新斯的明对成年患者米库氯铵术后的肌力恢复无明显意义。本次的研究结果得出了不同的结论，观察组的恢复指数低于对照组，差异有统计学意义，提示，使用小剂量新斯的明拮抗使患者的麻醉恢复更加安全高效，值得推广应用。
参考文献：
[1] 李亚娟，李庆民. 新斯的明对米库氯铵术后恢复的影响[J].泰山医学院学报，2015，36（3）：274-276
[2] 高佳，栋陈海，肖海峰，等. 新斯的明拮抗老年患者米库氯铵肌松残余的临床效果[J]. 临床麻醉学杂志，2017，33（3）：252-255
[3] 中华医学会麻醉学分会．肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）．临床麻醉学杂志，2013，29（7）：712-715
论文作者:孙天宇,窦芊,常家辉,周莎莎
论文发表刊物:《航空军医》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/20
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