1 病例资料
患者，男，29岁，汉族。3岁时发现右膝关节处有包块，无明显疼痛和功能障碍，包块生长缓慢。查体：身高164cM，体重63kg。智力发育正常。右前臂向内侧弯曲。双膝关节处可触及大小不一，质硬，无痛包块，周围无红肿热痛表现。右下肢活动稍受限。实验室检查未见异常。
X线检查：骨盆正侧位片：双侧股骨上端、股骨颈可见大小不等的宽基底骨性突起；右膝正侧位片：股骨下端、胫骨上端和腓骨上端可见多个大小不等的宽基底骨性突起，另外腓骨上端外侧可见一指状骨性突起，背向关节生长；左膝正侧位片：股骨下端内侧可见背向关节生长的带蒂骨赘，边缘光滑。双足侧位片：双足跟骨可见多个宽基底骨性突起。X线诊断多发性骨软骨瘤（见图1）。
患者母亲及外祖母均为多发性骨软骨瘤患者，其外祖母因恶变为软骨肉瘤已死亡。其母亲未见恶变迹象。患者父亲及2个妹妹均正常。系谱图见图2。
2 讨论
遗传性多发性骨软骨瘤（hereditary multiple exostoses，HME）是一种先天性骨发育异常疾病，主要累及软骨化骨的骨骼，属常染色体显性遗传。关于HME的发病率在我国尚无文献报道，西方人群中报道的发病率约为1／50000。过去认为男孩的HME发病率更高，而最近的大样本系列研究则发现其男、女发病率基本一致。多数患者有家族遗传史，本例患者的母亲和外祖母均患有遗传性多发性骨软骨瘤病。一般3岁前发病者达50％，12岁前为96％～100％，若12岁时未发病，则一般不会再患该病。本病可发生恶变，大多恶变为软骨肉瘤，少数为骨肉瘤。恶变率各家报道不一，国外统计资料一般为5％～28％。国内文献报道为5％～20％。临床一般无症状，当肿瘤挤压周围软组织特别是挤压神经、血管时，可引起疼痛和关节运动障碍。多发于四肢长骨的干骺端，以股骨下端及胫骨上端最常见，其次为肱骨上端、桡骨下端、胫骨下端及腓骨上端，短骨及扁状骨较少见，但少数病例也可发生于脊柱。女性发病较男性轻，肿瘤生长较小，或仅表现为局部宽基底的骨质隆起。X线诊断该病一般不难，顶端软骨帽的钙化，背离关节面方向生长，是骨软骨瘤的特征性改变。外生骨疣多呈垂直于长骨方向，当瘤体长大时可呈反关节方向。骨疣基底可宽可窄，有蒂，长短不一。骨疣形态不尽相同，可呈丘状、鹿角状、菜花状、棘状等。有完整包膜，有软骨帽。软骨帽可发生不规则的钙化，似菜花状或骨疣周围软组织中有散在钙化影。干骺端不规则增粗膨大变宽，呈“啤酒瓶”样，骨皮质变薄。有时可见前臂畸形，桡骨弓形、尺骨短缩、弯曲、远端变尖及Madelung畸形。胫骨下端干骺端变宽，压迫腓骨，使腓骨变为弓形、变薄，但未见骨桥形成。一般认为HME患者无症状不需要治疗或推迟到青春期手术。当肿瘤突然增大，局部疼痛、麻木者应高度警惕恶变，可行预防性手术切除。一旦恶变，局部切除复发率为78％，较少发生全身转移。彻底切除是防止复发与恶变的关键。
目前通过分子遗传学研究发现HME发病与EXT抑癌基因突变有关。现已发现与HME有关的EXT家族成员有EXT1、EXT2和EXT3。其中EXT1、EXT2已经被克隆，但在临床上EXT无法区别。EXT1基因位于染色体8q24.11～q24.13，EXT2基因位于染色体11p12～p11，与EXT1基因有30．9％的同源性。EXT3基因位于染色体19p上，其作用机制尚不清楚。EXT1、EXT2基因都编码既具有D-葡萄糖醛酸转移酶活性又具有N-乙酰-D-氨基葡萄糖转移酶活性的肝素硫酸盐聚合酶，参与肝素硫酸盐的合成。EXT1、EXT2基因突变将导致肝素硫酸盐的生物合成不足，从而引起调节软骨细胞的增殖与成熟的负反馈环的局部破坏，使软骨细胞过早分化，造成相邻区域的骨生长异常，这可能是引起外生性骨疣的原因。Francannet等对28个法国的HME家系的扫描后认为：至少还存在一个其他的EXT位点。目前已发现150余种EXT1基因突变和70余种EXT2基因突变。在EXT1基因中，78％的突变发生在第1、2和6外显子。在EXT2基因中，66％的突变发生在第2、8外显子。近来的研究表明HME患者的EXT1、EXT2大约有80％发生突变。两种抑癌基因已突变而未发生骨软骨瘤者罕见。如在临床上发现疑似病例，应在进行临床诊断的同时，进行遗传学诊断。以便使病人本身及其亲属可因此而获得预防和早期发现的机会，防止本病的发生，保障优生优育。
图2 系谱图
作者简介：赵宁（1978～），女，助理研究员，研究方向：单基因遗传病的分子生物学研究。
论文作者:赵宁,姜淼
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/21
标签：软骨论文; 腓骨论文; 基因论文; 基底论文; 患者论文; 股骨论文; 胫骨论文; 《健康世界》2015年10期供稿论文;