安徽省亳州市人民医院新院血液透析中心 236800
【摘 要】目的：探讨钝针扣眼穿刺法在长期血液透析患者动静脉内瘘穿刺中的应用效果。方法：将长期规律透析的40例患者，随机分为绳梯穿刺组和钝针扣眼穿刺组，各20例，观察6个月，记录2组患者穿刺点局部感染发生率、透析过程中穿刺点的渗血率、拔针后针眼出血时间、穿刺失败率发生的情况并进行比较。结果：2组患者6个月后，穿刺点局部感染发生率，差异无统计学意义（p>0.05）； 穿刺点的渗血率、拔针后针眼出血时间、穿刺失败率，差异有统计学意义。结论：钝针扣眼穿刺技术的落实，可降低内瘘穿刺失败的发生，降低透析过程中穿刺点的渗血发生，缩短拔针后出血时间，减轻透析患者穿刺时的疼痛感，提高患者在透析过程中的舒适度。
【关键词】动静脉内瘘；扣眼穿刺法；血液透析；护理观察
Application observation of button hole puncture method in maintenance hemodialysis patients
Wu Han，Cheng Li，Liu Fang， Zhang Ying-ying，Zhang Li-hong，Li Li。 Blood purification center，The People’s Hospital of Bozhou，Bozhou 236800，China Corresponding author：WU Han，Email：wxh168602@163.com
【Abstract】Objective To discuss the application effect of button blunt needle puncture method using in arteriovenous fistula of maintenance hemodialysis patients. Method 40 maintenance hemodialysis patients were randomly divided into rope-ladder puncture group and button blunt needle puncture group, 20 cases in each group. Record and compare the puncture point infection rates, the bleeding incidence of puncture point in hemodialysis, bleeding time after pull out the needle, puncture failure rates of two groups for 6 months. Result There were no significant difference between the two groups in puncture point infection rates after 6 months(P>0.05); But the differences between two groups in bleeding incidence of puncture point in hemodialysis, bleeding time after pull out the needle, puncture failure rates were significantly. Conclusion Button blunt needle puncture method using in arteriovenous fistula can reduce the puncture failure rates and bleeding incidence of puncture point in hemodialysis, also can cut the bleeding time after pull out the needle and piercing pain, increase the comfort of hemodialysis.
【Key Words】Arteriovenous fistula; Button blunt needle puncture method; Hemodialysis; Nursing observation
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-082-02
血液透析是终末期肾功能衰竭患者有效的替代治疗方法，而良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和达到透析充分性的关键；是血液透析患者长期存活的基本条件；自体动静脉内瘘是目前透析患者长期稳定使用的血管通路；传统的动静脉内瘘穿刺法有区域法和绳梯法，前者常见并发症为感染、血管瘤样扩张、血管狭窄以及血栓形成等，成为血液透析患者住院和内瘘失功的重要原因之一，而后者因对血管长度要求高而无法普遍采用[1] ；美国肾病基金会血管径路临床指南明确推荐扣眼穿刺法，并认为其是目前防止内瘘血管并发症发生的有效方法[2] .为此，我透析中心自2014年6月开展了对钝针扣眼穿刺技术的应用观察研究，现将部分研究结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年6月至2015年12月，在我院透析中心均使用前臂自体动静脉内瘘为血液循环通路进行规律血液透析的患者40例，符合内瘘穿刺的指征，无内瘘穿刺禁忌症，其中，女12例，男28例，年龄在31-71岁，平均年龄 45.40±10.48 岁，透析时间1-10年；糖尿病肾病患者4例，高血压肾病2例，慢性肾小球肾炎34例，通过随机数字分实验组和对照组各20例，实验组采用钝针扣眼穿刺法，对照组采用绳梯穿刺法。两组患者在年龄、性别、透析时间、透析频率无统计学差别。
1.2 方法
1.2.1绳梯穿刺法：
根据病人内瘘的具体情况，每个穿刺点间隔１ｃｍ～２ｃｍ，同一病人间隔距离相同，首次穿刺点为血管内瘘远端或近端，依次顺血管穿刺，按照血管长度穿刺一遍后，再次从第一次穿刺点重复穿刺。每次穿刺点均从原穿刺点进入，循环穿刺。
1.2.2.钝针扣眼穿刺法：
（1）成立钝针扣眼穿刺小组，小组成员负责实验组患者的穿刺，采用JMS16G 穿刺针，动脉穿刺点旁开内瘘吻合3-5cm 以上，静脉穿刺点和动脉在同一内瘘血管上时，距动脉穿刺点大于5 cm 左右；如不在同一血管穿刺，无特殊要求。①钝针扣眼穿刺法的第1步是隧道的形成，在内瘘隧道形成前由专人负责穿刺，做到三同法，即同一的进针角度（针体与皮肤呈30～40°的角度进针）、同一的进针深度(针体进入血管2/3的长度)、同一进针穿刺点，大约6~12次左右即可形成隧道，糖尿病患者要大于12次；②其下一步为窦道成型后要改用钝针穿刺，钝针是指针尖及边缘不锋利、没有切割作用的内瘘穿刺针。如果没有形成隧道，钝针就无法到达血管腔。
（2）去痂 对首次穿刺点形成的血痂，该血痂即为扣眼隧道的入口，每次穿刺前要进行去痂；方法：每班准备一盒4cm×4cm消毒纱布块，倒入无菌生理盐水，用无菌镊取两个生理盐水纱布块敷在患者的针眼处，10～ 15 min 后，用棉签蘸安尔碘，消毒穿刺点，用20ml注射器上的针头轻轻去除结痂后，再消毒两次（以穿刺点为中心，消毒面积大于10cm）待干后进针。
（3）隧道形成后锐针改钝针，采用ABLE 16G 钝针，按规范做好穿刺前的准备消毒工作，从扣眼处沿着隧道，缓慢捻转送入血管内，如遇阻力，表明钝针不在隧道内，不要强行进入，应退出选好角度重新缓慢捻送。
1.3 观察指标
1.3.1两组患者实验指标数据：观察实验24周：
①穿刺点局部感染发生率：内瘘穿刺处局部感染定义：穿刺处有红肿硬结、流脓、脓肿。局部感染发生率：上述病例发生感染次数占组内人数的百分比。
②内瘘穿刺失败率：在内瘘血管穿刺时，动脉端进针后未发现回血或回血不畅并有血肿发生，需重新穿刺；静脉端进针后回抽无回血或推注液体有阻力，需重新穿刺；组间穿刺失败例次占组内总穿刺例次的百分比。
③透析过程中穿刺点渗血发生率：一个穿刺点渗血为一次，如果动静脉穿刺点同时渗血为两次。组间渗血例次占组内总透析例次的百分比。
④拔出穿刺针后的止血时间：两组患者透析结束拔针后压迫均以不出血又不阻碍血流为宜，穿刺针拔出后开始记时。分为：< 5分钟、5～10分钟、> 10分钟。
⑤穿刺时疼痛程度的评估：对于患者每次穿刺时的疼痛，采用数字疼痛强度量表（Numerical Rating scale，NRS）记录患者疼痛感受，0分为无疼痛，10分为严重疼痛，轻、中、重分别为1～3分、４～６分、７～10分。
1.4 统计方法
所有数据用统SPSS 17.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（(错误！未指定书签。)表示，通过t检验或卡方分析，记数资料采用X2检验，以P<0.05为显著性差异
2 结果
2.1 两组患者穿刺点局部感染发生率、内瘘穿刺失败率、透析过程中穿刺点渗血发生率的比较 见表1。
对照组与实验组相比，两组疼痛分布具有差异性，X2 = 1371.94，（P =0.000 < 0.05）；后行组间比较，设定α= 0.05/4 = 0.0125，与对照组相比，实验组各组疼痛程度均较轻（P* < 0.0125）。
3.讨论
3.1 钝针扣眼穿刺法可降低内瘘穿刺失败次数，减少透析过程中穿刺针点的渗血，规范穿刺可有效预防局部感染的发生。
血管通路是血透的生命通道，自体动静脉内瘘是目前最常规的理想透析机与人体的通道[3] ，内瘘的使用时间长短在一定程度上依赖血管的穿刺，不同的血管穿刺对内瘘使用寿命有不同的影响，甚至可明显减少内瘘寿命[4]。从表1研究数据观察，①两组患者穿刺点均无感染发生，对于内瘘的穿刺一定要严格落实无菌技术穿刺，向患者反复宣传教育内瘘的护理保护要点，实施钝针扣眼穿刺法时，去痂前后的均要严格消毒，各种感染措施的落实，可杜绝穿刺点局部感染的发生；②钝针扣眼穿刺法的失败例数明显低于绳梯穿刺法，这可能与钝针穿刺为定点穿刺，隧道形成前为同一护士穿刺，护士对内瘘血管的走向、穿刺点的位置、穿刺针的进针深度均能熟练掌握；隧道形成后,钝针每次都通过隧道进入内瘘血管,从而使穿刺失败率降低；③试验组患者透析过程中穿刺点渗血例数低于对照组，对照组内瘘穿刺针的针尖较锋利，穿刺时皮肤和血管会损伤,易造成针眼渗血,而钝针的针尖为圆弧形的,穿刺时不会对血管隧道造成切割和损伤,因此降低了穿刺点渗血的发生。
3.2 钝针扣眼穿刺透析后拔针止血时间时间缩短。
从表2数据观察显示，与对照组相比，实验组各组拔针后止血时间均小于对照组（P* < 0.017），与既往研究大致[5]，这可能与通道内形成单项瓣有关，拔针后活瓣在血流的冲击下及时关闭从而缩短止血时间，但仍需大量的偱证依据进行证实。
3.3钝针扣眼穿刺法能减轻患者疼痛程度。
表2 显示,实验组各组患者疼痛程度低于对照组,差异具有统计学意义(P <0. 05),这可能与定点反复穿刺使神经组织被破坏, 隧道形成后钝针沿隧道旋转缓慢进入血管内，没有损伤皮下组织，且钝针对皮肤和隧道的损伤小，至穿刺点疼痛敏感度降低,减轻患者对于穿刺时疼痛产生的心理恐惧感，从而提高透析过程的舒适度。
3.4小结
本研究通过以上数据的观察与分析，钝针扣眼穿刺法在长期血液透析患者的应用中与绳梯穿刺法相比，可减轻患者穿刺疼痛感，降低穿刺失败例次，减少穿刺点处渗血的发生，缩短拔针后的出血按压时间，同时穿刺点局部感染率与绳梯穿刺法相比并未提高，因此，钝针扣眼穿刺法在血液透析中心可推广应用。但由于本样本观察时间较短，样本量少，观察效果及其他观察指标有待进一步研究。
参考文献：
[1] 丁春玲.,马峥嵘.孙静静. 钝针扣眼法穿刺成功技巧浅析 [J]. 临床护理杂志, 2013, 05: 77-78.
[2] NKFK/DOQI. Clincal pratice guidelines for vascular access: update July 2006[J]. Am J kidney Dis,2006,48,:187-277.
[3] Castro M C,Silva Cde F,Souza J M, et al. Arteriovenous fistula cannulation by buttonhole technique using dull needle [J]. J Bras Nefrol, 2010, 32(3): 281-5.
[4] 吴春燕，蒋欣欣，王文娟，等.扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘中的应用进展[J].中华护理杂志，2013,48（11）：1033-1035.
[5] 申飞梅，马文红，范春华.不同穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘的影响[J].上海护理，2012,12（6）：40-42.
论文作者:吴邯1,程丽,刘芳,张莹莹,张丽红,李丽
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/9/30
标签：扣眼论文; 患者论文; 血管论文; 隧道论文; 实验组论文; 绳梯论文; 血液论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第9期论文;