昆明医科大学第一附属医院肿瘤放疗科 云南昆明 650031
近年来，PICC广泛应用于肿瘤患者化疗、需长期输液治疗或刺激性药物反复输入治疗的患者。在给患者的治疗带来方便的同时，其相关并发症尤其是血栓形成最为严重。PICC导管相关性血栓（CRT）好发于上肢深静脉包括锁骨下、腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉。国外研究报告显示，CRT导致肺血栓栓塞发生率占肺栓塞的36%-40%，死亡率高达25%[1]，因此预防应重于治疗。现将PICC导管相关性血栓的预防方法及处理措施报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料 选取2014年3月-2015年3月间置入PICC的患者18例，其中男性131 例，女性53例，平均年龄54.6岁。发生CRT5例，发生率2.7%，其中男性3例，女性2例；鼻咽癌患者一例，肺癌患者两例，喉癌患者一例，乳腺癌患者一例。均使用美国巴德公司三向瓣膜式PICC导管，管径均为4F。
1.2结果 5例患者均表现为穿刺侧上肢出现红肿、疼痛，手指活动受限，上肢下垂时症状加重，经血管超声证实上腔静脉系统血栓形成。5例患者血栓发生时间分别为穿管后第3周、第6周、第12周、第14周及第25周。5例患者均在进行溶栓治疗后拔除PICC导管，均未发生肺栓塞。
2.CRT的预防
2.1评估血管管径和导管型号 PICC置管首选贵要静脉，次选肘正中静脉，其次是头静脉。导管大小直接影响到血流速度，当导管直径超过血管直径的50%时，就会显著的影响到血流动力学，导致该区域血流瘀滞，形成血栓。静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内皮损伤，加之不合适的导管置入后管尖与血管内皮直接接触，在患者呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮，，可引起导管相关性血栓的形成。因此，在选择导管时应根据血管条件，选择能满足治疗需要的最小型号的导管，建议超声引导肘上穿刺置管，以减少血栓并发症的发生。
2.2评估血栓高危因素 CRT多发生于恶性肿瘤患者，国外报道发生率为0.3%-2.0%[2]，癌症本身即为血栓形成的危险因素。而手术、外伤、静脉穿刺、高渗及强酸药物的输注、置管过程中送管过快、导管材质过硬以及置管侧肢体活动过度均可造成血管损伤；卧床、放置导管、肿瘤压迫、胸廓出口综合症、置管侧肢体活动过少、选择细小的血管置管或选择型号过大的导管均可引起血流瘀滞；肿瘤、妊娠、脱水、休克以及使用凝血药物可使血液处于高凝状态。因此，置管前除应检测D-二聚体及出凝血指标外，对有血栓高危因素以及有冠心病、高脂血症、静脉血栓栓塞史、中心型肺癌，尤其是伴有上腔静脉压迫综合症或纵膈占位者，应慎重置管。
2.3保证PICC导管尖端处于最佳位置 上腔静脉和右心房连接处是PICC导管尖端的最佳位置。位置过浅可造成血管内膜损伤甚至血管壁腐蚀、穿孔，还易发生导管移位。位置过深可引起心律失常和三尖瓣损伤。上肢深静脉血栓好发于锁骨下、腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉，因此，置管后应立即行胸部X线和透视以确定导管尖端位置，位置不当及时调整，妥善固定体外导管，确保PICC导管尖端处于最佳位置。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.4正确维护PICC导管 置管后严密观察穿刺侧手臂有无红肿、疼痛等，可在PICC穿刺点上方沿静脉走向处给康惠尔透明贴外用，并给局部热敷，预防机械性静脉炎的发生。嘱患者置管肢体可正常活动，并做握拳动作以促进血液循环，输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体。每周进行导管的冲洗换药，并测量臂围。正确冲封导管，采用脉冲式冲管，实行正压封管。在整个置管及维护过程中严格无菌操作，遵守操作规程，预防导管相关性血流感染诱发血栓。
3.CRT的护理
3.1导管外血栓的护理 当置管侧手臂臂围＞2CM时应高度怀疑CRT，并立即行血管超声检查确诊，此时对D-D聚体的动态监测非常重要。因在血栓形成的早期，D-D聚体升高，呈阳性结果，而在血栓相对稳定时，D-D聚体可以转阴。在血栓急性期，无论是否拔管，都有血栓脱落的危险，更应加强检测。PICC置管后发生的血栓，若导管功能正常，D-D聚体正常，无症状的血栓患者，可暂不考虑拔管，在带管的同时进行抗凝治疗，直至拔管后1-3个月。若患者D-D聚体高于正常值，并且无抗凝禁忌症时应行抗凝治疗，在治疗期间应停用导管，但不能立即拔除，至少进行抗凝治疗两周后才能拔除导管，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。若有抗凝禁忌症或血栓发生在锁骨下静脉时，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，待禁忌症纠正后再行抗凝治疗。当上肢深静脉血栓形成患者的血栓累及到腋静脉或更近端的静脉时，需要抗凝治疗至少3个月。
3.2导管管腔内血栓的护理 胸腔压力的变化、肌肉收缩、输液压力的改变以及冲管技术不当或冲管不充分都可导致管腔内血栓的发生。当导管因血栓不完全堵塞时，表现为输液速度减慢，但是液体仍可进入。在速度减慢的初期，应及时用生理盐水脉冲方式冲管，若脉冲冲管无法缓解，可注入5000u/ml尿激酶1ml，保留30分钟后回抽，并立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。若导管完全堵塞，使用尿激酶保留30分钟至24小时后，以负压方式再通。在导管堵塞12小时之内使用尿激酶再通效果明显。在通管过程中若感觉阻力太强，不可强行推注尿激酶，应考虑使用负压再通方式。如需要重复使用尿激酶时应视患者血小板情况而定。若血小板＞20，000/mm³，4小时内如需重复灌注，需将尿激酶溶液再稀释3倍后使用，灌注总量不超过15，000u。若血小板＜20，000/mm³，4小时内仅需灌注1次。
4.小结
PICC中心静脉置管的优势在长期输液治疗中已得到广泛认可，但由其引起的并发症特别是CRT不可忽视。在决定患者置管前，评估患者的一些临床指标是否适合置管，以及重视置管后的维护和护理干预，及时发现和处理置管侧上肢静脉血栓形成，做到早预防、早发现、早处理，最大限度减少CRT的发生，减少非计划拔管，降低医疗风险，提高肿瘤患者生活质量。
参考文献：
[1]Evans R S，Linford L H.Sharp J H，et al.Computcr Idcntifi-cation of Symptomatic Deep Venous Thrombosis Associated with Peripherally Ingerted Catheters[J].AMLA Annu Symp Proc，2007（11）：226-230.
[2]Pradoni P，Polistena P，Benardi E，et al.Upper-Extrem-ity Deep Vein Thrombosis：Risk Factors，Diagnosis，and Complications[J].Arch Intern Med，1997，157（1）：57-62.
论文作者:胡月
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/3
标签：导管论文; 血栓论文; 静脉论文; 患者论文; 尿激酶论文; 血管论文; 上肢论文; 《健康世界》2015年21期论文;