楚建军1 雷志丹2
（1郑州大桥医院 河南郑州 450000）
（2河南省人民医院 河南郑州 450000）
【摘要】目的：探讨以弥漫性囊状阴影为主要表现肺部疾病的CT特征，提高对本类型肺部疾病的诊断以及鉴别诊断水平。方法： 回顾分析经病理证实以及临床综合诊断203例以弥漫性囊状阴影为主要表现肺部疾病的CT、HRCT及临床资料，总结其各自CT特征，并寻求具有诊断及鉴别诊断价值的CT及HRCT征象。结果：203例中，慢性阻塞性肺病（COPD）40例，普通性间质性肺炎（UIP）35例，弥漫性囊状支气管扩张35例，弥漫性肺囊肿25例，吸烟肺25例，肺淋巴管腺肌瘤病（PLAM）15例，弥漫性泛细支气管炎(DPB)13例， Langerhan’s细胞组织细胞增生症(LCH)5例，囊性纤维化3例，呼吸性细支气管炎与间质性肺病(RB-ILD)3例，石棉肺2例，脱屑性间质性肺炎(DIP)2例。结论：双肺弥漫性囊状阴影见于多种疾病，通过对其囊壁的厚度、囊肿的形态、大小、分布、伴随征象以及疾病动态变化的分析，可以初步了解其发生的病理学基础和发病机制，结合临床的病史、症状、体征、实验室检查以及治疗情况可以缩小拟诊的范围。
【关键词】肺疾病；囊状阴影；体层摄影术，X线计算机
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）14-0112-03
弥漫性囊状阴影（diffuse cystic opacity，DCO）是肺部多种疾病均可发生的一种CT征象，而依据肺部DCO的发病机制及病理学基础而加以论述者，笔者未见国内相关的大宗病例报道文献。收集2000年1月～2015年1月5年间经病理证实及临床综合诊断的以弥漫性囊状阴影为主要表现的4大类12种共203例肺部疾病，并对其CT、HRCT及临床资料进行分析，探讨DCO的发病机制及CT特征，以求提高本类型疾病的诊断与鉴别诊断。
1.资料与方法
1.1 一般资料
203例DCO患者，男130例，女73例，年龄5～65岁，平均41岁。203例患者均有不同程度呼吸困难和限制性通气功能障碍。203例或经活检病理证实或依据病史、症状、体征、肺功能、治疗及血清学而综合诊断。
1.2 检查方法
本组所有患者均作常规CT检查，185例行HRCT或容积HRCT检查，83例患者治疗后有1～3次的常规CT或HRCT复查资料。
1.3 分析方法
CO表现为肺内圆形或类圆形低密度影，笔者将病变同时累及双肺或一侧肺的两个肺叶以上者称为DCO。分析时，由2名均具有胸部放射学丰富经验且不知诊断结果的放射科医师先对203例患者的CT和HRCT资料进行分析，总结各自影像学特征并按照4种发病机制进行分类，然后再由3名医师将病理、临床资料与上述影像学特点及分类对比，探讨DCO的CT诊断与鉴别诊断价值。
2.结果
2.1 DCO的种类及分布
203例DCO分为4大类共12种肺部疾病，分别为：①以小气道阻塞为主的疾病为：吸烟肺25例、PLAM 15例、DPB 13例、DIP 2例及RB-ILD 3例；②以肺结构破坏为主的疾病有：UIP 35例、LCH 5例及石棉肺2例；③以支气管管腔扩张为主的疾病为：弥漫性囊状支气管扩张35例、弥漫性肺囊肿25例及囊性纤维化3例；④以小气道阻塞及肺结构破坏共同作用为主的疾病为COPD 40例。本组DCO均分布于两个肺叶以上，各类疾病的分布有一定特征，在双肺及各个肺叶的分布特点见表。
表 203例DCO的种类及分布（例）
2.2 DCO的影像学特点及伴随征象
2.2.1小气道阻塞为主的疾病主要表现为小叶中心性肺气肿、小叶中心囊状影、小叶中心结节以及增厚的或粘液充填的细小支气管呈Y状、V状影。25例吸烟肺表现为中上肺弥漫分布的小叶中性肺气肿及少许间隔旁肺气肿与少许肺大泡，25例均未见小叶中心结节、蜂窝、纤维化及Y状、V状支气管影，临床上均有典型的长期吸烟病史。15例PLAM患者均为女性患者，15例影像学均有双肺弥漫性囊状阴影，8可见间质的增厚，5伴有气胸，6例可见胸腔积液，11例可见肺外血管平滑肌瘤，15例均未见无间质纤维化和结节影。13例DPB患者中12例有鼻窦炎，13例均可见双肺弥漫分布的小叶中心性肺气肿，11例可见小叶中性结节，10例可见细小支气管增厚、管腔扩张且8例可见粘液充填形成Y状、V状支气管影，8例可见树芽征。2例DIP具有长期吸烟病史，影像学表现为双侧中下肺外围部弥漫性分布的斑片状、片状磨玻璃影，双肺弥漫分布的小叶中心性肺气肿，以中上肺为主，双肺外围部均可见间质增厚及少许纤维化，2例未见蜂窝影。3例RB-ILD具有长期吸烟病史，3例影像学表现为中上肺弥漫分布的小叶中心性肺气肿、小叶中心结节及小斑片状磨玻璃影，2例细小支气管增厚，2例均见小叶间隔增厚，1例见少许纤维化。
2.2.2以肺结构破坏为主的疾病主要影像学表现为肺泡腔破裂、间质增厚、间质纤维化、牵拉性支气管扩张及蜂窝状影、不规则囊状影。35例UIP均表现为双肺外围部弥漫分布的磨玻璃影、网状影、线状影、蜂窝状影及牵拉性支气管扩张，以中下肺为重。5例LCH表现为双侧中上肺弥漫性分布的不规则囊状影及结节状影，4例囊状影均可见有融合，2例囊状影融合成奇异状，3例可见空洞结节，2例可见纤维条索影。石棉肺2例，均有长期石棉接触史，表现为双肺胸膜下大小不等的囊状影、不规则线状影、蜂窝状影及牵拉性支气管扩张，均位于双肺基底部，2例均见胸膜斑及胸膜钙化。
2.2.3以支气管管腔扩张为主的疾病表现为双肺呈中心分布的囊状影，均可见囊壁。35例弥漫性囊状支气管扩张中31例有反复感染病史，28例有间断性咯血病史，35例均表现为沿着支气管分布的囊状影，与支气管关系密切，并与支气管相通，33例伴有柱状支气管扩张，29例囊壁较厚。弥漫性肺囊肿25例，表现为支气管周围囊状影，15例囊状影与支气管相通，25例均未见伴随有其他形态支气管扩张。3例囊性纤维化患者年龄均小于15岁，3例均有鼻窦炎，2例有胰腺异常，3例影像学表现为双侧支气管弥漫性增厚、囊状扩张及支气管内粘液栓，以双肺上叶及下叶上段为主，支气管增厚及囊状扩张并存且交替出现，1例肺内可见广泛纤维化。
2.2.4以小气道阻塞及肺结构破坏共同作用为主的疾病为COPD 40例，均有典型慢阻肺病史，37例均表现为双肺弥漫分布的全小叶性肺气肿、小叶中心性肺气肿、间隔旁肺气肿及多发肺大泡影，双肺支气管纹理增粗增厚、扭曲变形、管腔增宽，1例上述表现以双侧中上肺为主，2例以双侧中下肺为主，35例均可见散在分布纤维条索，28例可见马赛克灌注，13例可见肺动脉扩张及右心增大。
2.3 DCO的动态变化
83例复查中，UIP20例、DIP1例及RB-ILD2例，经吡非尼酮、激素等综合治疗后，DIP例及RB-ILD仅剩下少许纤维条索，20例UIP的网状阴影及周围磨玻璃影基本消失，但蜂窝影及其周围的磨玻璃阴影仍存在。10例DPB经激素、红霉素类药物等综合治疗后均痊愈。8例PLAM应用激素等综合治疗后影像学未见明显改善。1例LCH及、1例石棉肺治疗后未见病变改善。弥漫性囊状支气管扩张9例、囊性纤维化1例及弥漫性肺囊肿10例治疗后，增厚的支气管、管腔内粘液及病变周围炎症有吸收好转，而囊状影无变化。20例慢性阻塞性肺病经抗感染、训练呼吸等综合治疗后病变好转不明显。
3.讨论
3.1 DCO的影像学特征、伴随征象与形成机制
DCO的形成机制，我们认为应以导致CO基本病因，即4大类疾病进行论证。①本组58例小气道阻塞性疾病，其囊状影是因各种病因所致小气道狭窄，狭窄后小气道形成活瓣性阻塞，远端的肺泡腔扩张而形成囊状阴影。其病因不同囊状阴影的分布及伴随征象则不同，吸烟肺主要是中上肺的小气道阻塞，其囊状影主要位于中上肺，而间质性改变不明显，RB-ILD及DIP也与吸烟密切相关，其囊状影也主要位于中上肺，RB-ILD伴有小叶中心性结节及少许间质增厚，而DIP伴随中下肺外围部弥漫性磨玻璃影及少许间质增厚和间质纤维化。②本组42例以肺结构破坏为主的疾病中囊状阴影囊状阴影主要由多个破裂的肺泡形成的囊腔、牵拉性支气管扩张度、塌陷的肺泡壁及间质增厚或纤维化共同构成蜂窝状影或怪异状囊状影。35例UIP主要分布于双侧中下肺外围部，伴随征象有磨玻璃影、网状影、线状影及牵拉性支气管扩张。5例LCH均分布于中上肺，伴随征象有大小不等小叶中心结节、空洞结节、纤维条索。石棉肺主要位于基底部，伴随征象有网状影、纤维化及胸膜斑。③以支气管管腔扩张为主的疾病63例，囊状影为异常扩张的支气管。弥漫性支气管扩张35例，常伴有其他形状支气管扩张；而肺囊肿沿支气管周围分布，不伴随其他形状支气管扩张；囊性纤维化常伴有支气管的增厚、支气管粘液栓以及胰腺异常。④以小气道阻塞及肺结构破坏共同作用为主的疾病为COPD 40例，囊状影是小气道阻塞所致的小叶中心性肺气肿以及肺泡破裂形成的肺大泡，常全肺分布（37例），伴随征象有全小叶肺气肿、支气管纹理的增粗、扭曲、支气管壁增厚、马赛克灌注及肺心病。
3.2 DCO的动态变化特点
83例经治疗后复查的疾病中，20例UIP的蜂窝影及其周围的磨玻璃阴影仍存在、20例慢性阻塞性肺病的DCO变化不明显，说明蜂窝所致的肺结构破坏以及慢性阻塞性肺病所致通气-血流障碍是不可逆的损害，其所形成的GCO也不易吸收。DIP例、RB-ILD、弥漫性泛细支气管炎、治疗后囊状影明显减少，说明这几种小气道阻塞是可逆的。而8例PLAM无明显好转，说明异常增生的平滑肌淋巴不易恢复。弥漫性囊状支气管扩张9例、囊性纤维化1例及弥漫性肺囊肿10例的疗效较差，说明囊状扩张的支气管为不可逆的病理改变。
3.3 DCO的影像诊断和鉴别诊断
依据DCO形成的机制，笔者认为对于DCO的影像诊断和鉴别诊断应结合 GCO的形态、分布、伴随征象、病变的动态变化以及临床资料综合考虑，尤其是分布特点、伴随征象及病变的动态变化最为重要。①当DCO呈蜂窝状或怪异状，同时并伴有间质增厚、纤维化时，可考虑为肺结构破坏的疾病—UIP、LCH及石棉肺。UIP弥漫性分布于双侧中下肺外围部，同时伴随有磨玻璃影、线状影、网状影及牵拉性支气管扩张[1、2]；当DCO呈怪异状，且分布于双侧中上肺，同时伴随有大小不等的小叶中心结节、空洞结节时应考虑LCH[3]；而DCO沿着双肺基底部分布时并伴随有胸膜斑，且患者有长期石棉接触史则考虑石棉[4]。②当DCO沿支气管或沿其周围分布，应该考虑为支气管扩张为主的疾病—弥漫性囊状支气管扩张、弥漫性肺囊肿及及囊性纤维化。沿着支气管分布，伴有其他形态支气管扩张，同时有反复感染及反复咯血病史者，考虑为弥漫性囊状支气管扩张。沿着支气管周围分布，不伴有其他形态支气管扩张者，应考虑弥漫性肺囊肿。当DCO伴有支气管增厚、狭窄、支气管粘液栓及胰腺异常时，则考虑为囊性纤维化。③当囊状影沿着小叶中心分布，应考虑小气道阻塞性疾病—吸烟肺、PLAM、DPB、DIP及RB-ILD。④当双肺弥漫性小叶中心性肺气肿、弥漫性肺大泡及弥漫性全小叶性肺气肿，伴随有支气管纹理增粗、扭曲、双肺纤维条、马赛克灌注或肺心病，且有典型的慢支炎病史的患者考虑为COPD。
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[3]刘士远，陈起航，吴宁 主编.实用胸部影像诊断学.北京：人民军医出版社，2012，484-486.
[4]Stavngaard T,Shaker SB,Bach KS,et al.Quantitative assessment of regional emphysema distribution in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)[J].Acta Radiol,2006,47(9): 914-921.
论文作者:楚建军1,雷志丹2
论文发表刊物:《心理医生》2015年14期供稿
论文发表时间:2016/5/4
标签：弥漫性论文; 支气管论文; 小叶论文; 疾病论文; 肺气肿论文; 征象论文; 支气管扩张论文; 《心理医生》2015年14期供稿论文;