（高州市人民医院 广东高州 525200）
【摘要】目的：探讨腹腔镜下不同手术方式治疗食管裂孔疝的临床效果。方法：回顾性分析2017年3月—2018年3月在我院进行腹腔镜下食管裂孔疝修补术的患者12例，其中男性患者3例，女性9例，平均年龄（73.58±8.88）岁。其中nissen术式治疗8例，Dor术3例，toupet术1例。术后随访1年观察其并发症的发生情况。结果：12例患者均顺利完成手术。有3例患者出现并发症，均发生于nissen手术组。其中1例为术后恢复进食时出现吞咽半流质食物有梗阻感，经禁食、制酸、减轻局部组织水肿、利尿等治疗后，吞咽困难明显改善；另外1例因术前有哮喘、慢性支气管炎病史，术后出现肺部感染，经抗感染、化痰及加强呼吸道护理后，感染得已控制。术后随访1年的结果发现：仅nissen手术组中1例患者在进食粗糙食物时有梗阻感，无反酸、嗳气及解血便等症状。结论：三种手术方式（nissen、Dor和Toupet）均是腹腔镜下治疗食管裂孔疝的安全有效术式，术后短期内疗效无明显差别。
【关键词】腹腔镜；食管裂孔疝；疗效
【中图分类号】R628 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）15-0153-02
1.前言
胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux diseas，GERD），是一种在临床上比较常见的消化道系统疾病[1-3]，其主要的临床表现为反酸、烧心等症状[4-6]。目前医学上认为，导致GERD的主要病因是食管裂孔疝（Hiatal Hernia，HH）[7,8]。HH在我国属于在中老年人群中的常见疾病[9]，主要是因为随着年龄的增长，食管韧带张力逐渐减小，不断松弛，因而食管裂孔也随之不断扩大，位于食管下段的括约肌功能也在逐渐减弱[10]，导致胃内容物返流，造成反流性食管性疾病。随着内镜微创技术的不断更新和发展，内镜技术与传统手术相比优势明显，具有创伤小、恢复快、术中视野较好等特点[11-12]。加之胃食管的解剖位置位于腹腔上部，在传统手术过程中无法充分暴露甚至暴露困难，导致手术视野差，因此在手术治疗时临床更加倾向于优势较大的腹腔镜手术治疗方式。本文旨在对于3种不同腹腔镜手术方式治疗HH的临床效果展开探讨，现汇报如下。
2.资料与方法
2.1 一般临床资料
回顾性分析2017年3月—2018年3月在我院进行腹腔镜下食管裂孔疝修补术的患者12例，其中男性患者3例，女性9例，平均年龄（73.58±8.88）岁。其中nissen术式治疗8例，Dor术3例，toupet术1例。所有患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究方法已通过伦理办公室认证。
2.2 手术方式
（1）体位：所有患者均取头高脚低体位，行“大”字卧床；（2）切口：脐左侧作一切口作为观察孔，同时以气腹针建立气腹。于脐右侧三横指处、右锁骨中线肋弓下缘二横指分别各作一切口为操作孔。于脐左侧四横指处、剑突下缘三横指分别各作一切口为辅助操作孔。
Nissen法：将左侧胃底穿过食管后方，在食管前面与右侧胃底前壁缝合2～3针。胃底包绕食管一周即完成食管周围的360°全包绕，胃底外缘与右侧膈肌脚缝合固定2～3针。
Dor法：食管左侧胃底通过食管前方，包绕食管，与膈肌脚缝合2～3针。完成食管前方的180°胃底折叠。根据手术中的具体情况，以及患者凝血功能等置入腹腔引流管。
Toupet式胃底折叠术：将胃底从食管贲门的后方牵拉到食管的右侧，分别缝合、固定于食管贲门两侧壁、两侧食管韧带及膈肌脚上，使之宽3厘米，胃底包裹食管贲门后的2/3。
2.3 观察指标
观察患者术后发生并发症情况，主要包括吞咽困难或吞咽梗阻感、术后感染、术后出血、腹腔感染、肠梗阻、食管反流等并发症。
3.结果
12例患者均顺利完成手术。有3例患者出现并发症，均发生于nissen手术组。其中1例为术后恢复进食时出现吞咽半流质食物有梗阻感，经禁食、制酸、减轻局部组织水肿、利尿等治疗后，吞咽困难明显改善；另外1例因术前有哮喘、慢性支气管炎病史，术后出现肺部感染，经抗感染、化痰及加强呼吸道护理后，感染得已控制。术后随访1年的结果发现：仅nissen手术组中1例患者在进食粗糙食物时有梗阻感，无反酸、嗳气及解血便等症状。
4.讨论
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠技术应用越来越广泛[11,12]。尤其是高清腹腔镜的推广，使得胃食管连接部的暴露远远好于开腹手术[13,14]，并可在狭小间隙内进行精细操作[15-17]。通过对手术过程的回忆中发现，充分掌握手术适应症是治疗食管裂孔疝的核心内容，而充分、清晰地暴露手术视野则是手术成败的难点与关键，尤其是暴露胃食管连接部，分辨食管，迷走神经予以保护等属于几个关键性操作。因此只要充分掌握以上内容，将会不断提高手术成功率，减少术后并发症，改善患者患者预后及生活质量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
在本研究的观察结果中，三种基于微创技术的治疗方式均能够取得比较良好的临床效果，患者预后达到预期，虽然有3例出现术后并发症，但由于本研究样本数过小，且Dor、Toupet手术组病例数尚且不满6例，无法进行统计学分析，但在手术成功率方面，仍然能够达到比较理想的预期，成功率高，且与传统的开腹手术相比，术中出血量少、术后患者恢复较快，在一定程度上减轻了患者的痛苦和经济上的负担，适合在基层医院推广使用。本研究主要对患者进行了术后1年的随访，因此该结果也仅仅能够说明患者术后的近期预后情况。在日后的研究中，本课题组将继续扩大样本量，得出更加具有说服力的结论。
【参考文献】
[1] Hall T,Warnes N,Kuchta K,et al.Patient-Centered Outcomes after Laparoscopic Paraesophageal Hernia Repair[J].J Am Coll Surg.2018.
[2] Jung JJ,Naimark DM,Behman R,et al.Approach to asymptomatic paraesophageal hernia:watchful waiting or elective laparoscopic hernia repair?[J].SurgEndosc. 2018,32(2),864-71.
[3] Arafat FO,Teitelbaum EN,Hungness ES.Modern treatment of paraesophageal hernia:preoperative evaluation and technique for laparoscopic repair[J]. SurgLaparoscEndoscPercutan Tech. 2012,22(4), 297-303
[4] Kockerling F,Trommer Y,Zarras K,et al.What are the differences in the outcome of laparoscopic axial(I) versus paraesophageal(II-IV)hiatal hernia repair?[J]. SurgEndosc. 2017,31(12),5327-41.
[5] Muller-Stich BP,Kenngott HG,Gondan M,et al. Correction: Use of Mesh in Laparoscopic Paraesophageal Hernia Repair:A Meta-Analysis and Risk-Benefit Analysis[J]. PLoS One. 2017,12(2),e0171865.
[6] Levy G,Aye RW,Farivar AS,et al.A Combined Nissen Plus Hill Hybrid Repair for Paraesophageal Hernia Improves Clinical Outcomes and Reduces Long-Term Recurrences Compared with Laparoscopic Nissen Alone[J].J Gastrointest Surg. 2017,21(1), 121-25.
[7] Parker DM,Rambhajan AA,Horsley RD,et al. Laparoscopic paraesophageal hernia repair is safe in elderly patients[J]. SurgEndosc. 2017,31(3),1186-91.
[8] Nguyen V,Vassaur H, Buckley FP, 3rd. Spontaneous chylous ascites, chylomediastinum and bilateral chylothoraces encountered during laparoscopic incarcerated paraesophageal hernia repair[J].J Surg Case Rep. 2015,2015(10).
[9] Muller-Stich BP,Kenngott HG,Gondan M,et al.Use of Mesh in Laparoscopic Paraesophageal Hernia Repair:A Meta-Analysis and Risk-Benefit Analysis[J].PLoS One. 2015,10(10), e0139547.
[10] DeMeester SR.Laparoscopic paraesophageal hernia repair:in reply to Falk[J].J Am Coll Surg. 2015,220(5), 968.
[11] Patel AD,Lin E,Lytle NW,et al.Combining laparoscopic giant paraesophageal hernia repair with sleeve gastrectomy in obese patients[J].SurgEndosc.2015,29(5), 1115-22.
[12] Molena D,Mungo B,Stem M,et al.Novel combined VATS/laparoscopic approach for giant and complicated paraesophageal hernia repair:description of technique and early results[J]. SurgEndosc.2015,29(1),185-91.
[13] Greene CL,DeMeester SR,Zehetner J,et al.Diaphragmatic relaxing incisions during laparoscopic paraesophageal hernia repair[J].SurgEndosc.2013,27(12),4532-8.
[14] van der Westhuizen L,Dunphy KM,Knott B,et al.The need for fundoplication at the time of laparoscopic paraesophageal hernia repair[J].Am Surg.2013,79(6),572-7.
[15] Ballian N,Luketich JD,Levy RM,et al.A clinical prediction rule for perioperative mortality and major morbidity after laparoscopic giant paraesophageal hernia repair[J].J Thorac Cardiovasc Surg.2013,145(3),721-9.
[16] Bell RC,Fearon J,Freeman KD.Allograft dermal matrix hiatoplasty during laparoscopic primary fundoplication, paraesophageal hernia repair, and reoperation for failed hiatal hernia repair[J].SurgEndosc.2013,27(6),1997-2004.
[17] Falk GL,Gibson SC.Re:Oelschlager et al.(2011).Laparoscopic paraesophageal hernia repair: defining long-term clinical and anatomic outcomes.Journal of Gastroinstestinal Surgery,16(3):453-459[J].J Gastrointest Surg. 2013,17(6),1172.
论文作者:彭枫源,林万里,谢锡浩,陈莹
论文发表刊物:《心理医生》2018年15期
论文发表时间:2018/6/21
标签：食管论文; 术后论文; 裂孔论文; 患者论文; 手术论文; 腹腔论文; 并发症论文; 《心理医生》2018年15期论文;