邯郸市中心医院056001
中图分类号：R684 文献标识码：A
舟月关节损伤是腕关节不稳定的常见原因，占腕关节紊乱的相当大比重。尽管单一的舟月骨间韧带损伤不足以导致腕关节塌陷，但是它会进一步促使腕关节不正常的运动，软骨损伤和退行性改变。舟月不稳定的处理要注重通过恢复韧带的连续性，使腕关节运动恢复正常，来阻止退行性病变。本文讨论了舟月关节的解剖，损伤机制，临床表现和X线征象，提出了基于损伤分期，继发性韧带损伤的程度和关节炎改变的治疗措施。
1解剖
舟月关节是最容易损伤的关节，其稳定主要靠舟月骨间韧带(SLIL)来维系。通过组织学研究可将其分为三个部分,其中背侧部分由横行的胶原纤维构成,是SLIL中最厚实、最坚强的部分,也是在维持舟月稳定中起最主要作用的部分。SLIL的掌侧部分主要成分为斜行胶原纤维,较薄且富有弹性，使得舟月关节掌侧部分比较松弛，其作用是维持舟月关节的旋转稳定性。SLIL的近侧部分为纤维软骨结构,它对于防止舟月异常活动的作用很小。另外参与舟月骨间关节稳定的还有外在韧带，包括桡舟月韧带，长桡月韧带，短桡月韧带等。
2 损伤机制
舟月不稳定多为作用于腕关节掌尺侧，使腕关节背伸、尺偏、旋后的暴力所致。舟月骨间韧带背侧部分的损伤是导致舟月不稳定的主要因素，另外还有其它外在韧带的参与。
3 临床表现
急性期，腕关节弥漫性肿胀，疼痛往往阻碍进一步的体格检查。如果普通X片正常，可行关节穿刺术。关节腔严重积血，则提示韧带损伤。
亚急性期，患者往往诉腕关节疼痛，关节活动时咔哒音，握力下降及舟骨和背侧舟月间隙柔软。
4 X线征象
X线摄片应包括后前位、侧位和前后位片，并摄健侧以作对比。侧位片要保证在矢状位上桡骨、头状骨和第三掌骨共线。Yang et al建议要确保舟骨结节和豌豆骨重叠。一般用平片上腕骨影像的切线来测量腕骨间角。桡月角向背侧方向大于15°表明DISI，向掌侧方向大于15°提示VISI。舟月角大于70°高度提示舟骨旋转半脱位。头月角大于15°提示腕中关节塌陷及近排腕骨背伸不稳定（DISI）。舟月间隙增宽大于正常腕骨间间隙（2-3mm）提示可疑但不能诊断舟月分离。舟月间隙在正常时变化很大，有时可能也与拍片技术及腕关节姿势有关。当舟骨结节投影至舟骨腰部时，称为皮质环征。当临床上怀疑舟月不稳定而静态X片正常时，应摄应力片。握拳前后位片能显示腕关节在轴向加压的情况下舟月间隙的变化。侧位完全掌屈或背伸片能显示腕中关节的细微变化，侧位完全掌屈片有时可显示舟骨近极向桡骨远端背侧缘脱位。完全尺偏或桡偏片也可显示舟月间隙增宽。
5 其它影像学检查
高级影像学检查对诊断舟月不稳定有一定的帮助，但因其有一定的假阳性率，也不可单独应用。有学者报道CT对SLIL损伤的诊断敏感性为95%,特异性86%，但现在很少应用。 MRI可清晰显示舟月韧带的各个组成部分及其周围软骨组织。Magee报道3-T MRI 对舟月韧带的诊断敏感性为89%，特异性为100%。X线透视可以在腕关节运动时观察到舟骨和月骨的不正常的运动。腕关节镜既可直接观察到腕关节韧带的解剖形态，也可对其做运动评价。Geissler 提出了舟月韧带损伤的关节镜分级。当关节镜能通过舟月间隙顺利从桡腕关节进入腕中关节时，说明舟月韧带完全损伤和外在韧带的松弛或破坏。但是需要强调的是，我们不能单凭这些辅助检查来诊断舟月不稳定，必须根据病史，临床表现全面做出诊断和治疗。
6 分级
目前，按其舟月不稳定的轻重程度可分为5期，见下表。
7治疗
7.1 Ⅰ期：隐性不稳定
隐性不稳定过去往往采取保守治疗。目前，关节镜清创术已被成功报道，更适用于部分舟月韧带损伤者。部分学者认为，热收缩治疗是关节镜清创术的辅助治疗方法。但这种治疗方法可导致胶原坏死和软骨溶解等潜在的热相关并发症。
7.2Ⅱ期 动态不稳定或舟月分离有可修复的舟月骨间韧带
动态不稳定一般主张修复损伤的舟月骨间韧带，行背侧关节囊固定术纠正矢状面上的不稳定。舟月分离只要还保留可修复的韧带，也应行开放复位，舟月韧带修复和关节囊固定术。
7.3 Ⅲ期 无可修复的舟月骨间韧带的可修复的舟月分离
此期患者无可修复的舟月骨间韧带，但是尚未并发退行性病变，通过一些方式如肌腱移植韧带重建术，骨-韧带-骨移植术，关节融合术仍可重建舟月骨间关节。
7.4 Ⅳ期 DISI
此期，由于多条韧带的损伤，会发生月骨脱位或月骨周围脱位。次要韧带的渐进性磨损导致月骨背屈和腕关节塌陷。导致远排腕骨向近侧移位和腕关节囊挛缩。非手术治疗可能最终会导致严重的退行性关节炎。此期患者的手术治疗目标是通过恢复腕关节排列和改善负荷分配来减轻疼痛，恢复功能，延迟退行性病变。对于舟月骨关系可以恢复的病例，可以试行肌腱移植重建术。对于不可恢复的病例，腕间关节融合术被广泛采用。另外，关节镜清创术，骨间背侧神经切除术和桡骨茎突切除术也可作为姑息疗法被应用。
7.5 Ⅴ期 SLAC
此期病人的治疗因病情轻重，可以选择不同的治疗方式。除了常规X线片，CT、MRI能够帮助诊断和确定治疗原则。关于标枪投掷平面的重要性现已受到一定重视，因为好多日常生活中的动作如抡锤，包括腕关节由背伸桡偏转向屈曲尺偏的运动。桡骨茎突切除术适用于早期SLAC，它不可能改变病程进展，但对于那些想避免行腕中关节融合术的患者，是个较可靠的中短期治疗方法。桡舟月关节融合术适用于SLACⅡ期，腕中关节良好保留者。最好同时加用舟骨远端切除，以提高屈伸运动，切断掌侧和背侧神经，以缓解疼痛。McCombe 在他的实验中说明，在桡舟月关节融合术后，加做舟骨远端切除术，对于腕中关节运动，从60°提高到120°。近排腕骨切除术亦适用于腕中关节保留的患者，其切除了舟骨、月骨和三角骨，使桡骨和远排腕骨直接组成简单的铰链关节。它一般联合使用桡骨茎突切除术。对于较严重的腕中关节退行性病变，最好采用四骨融合术。对于进展期患者，腕关节成形术不失为一种保持功能的有效方法。那些具有弥漫性退行性病变而要求较高的，不适合采用全腕关节成形，因其易导致远侧部分骨质疏松。半腕关节成形是一种较新的技术，可能更适合青年患者。
总之，舟月不稳定是腕关节损伤的常见形式。舟月骨间韧带损伤是导致舟月不稳定的主要因素。目前，根据其不同的病程分期，也有多种治疗方式供人们选择应用，至于哪种更好，还需要不断在临床工作中加以验证。
参考文献
1.Manuel J, Moran SL. The diagnosis and treatment of scapholunate inst- -ability. Hand Clin 2010;26:129 –144.
2.Watson HK, Ashmead D, Makhlouf MV. Examination of the scaphoid. J Hand Surg 1988;13A:657–660.
论文作者:刘国峰
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿
论文发表时间:2015/7/16
标签：韧带论文; 关节论文; 不稳定论文; 损伤论文; 腕关节论文; 腕骨论文; 桡骨论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿论文;