刘湘 姜海涛 (西安交通大学医学院 710061)
【摘要】目的：探讨高血压性脑出血后继续出血的相关危险因素，包括血压持续较高水平、超早期使用甘露醇、出血的部位及量和血肿形状、长期酗酒、肝肾功不全及凝血功能障碍。方法：对86例高血压性脑出血患者的临床及头颅CT进行回顾分析。结果 脑出血发病时间在6小时以内，大多在24小时以内[1]，血压持续较高者、超早期应用甘露醇者、丘脑出血量超过20毫升以上以及血肿形状不规则者、凝血功能障碍者，继续出血的发生率均与继续出血密切相关[2]。结论：高血压性脑出血继续出血的主要与血压持续较高水平、超早期使用甘露醇、出血的部位及量和血肿形状、肝肾功不全及凝血功能障碍等有关。针对这些危险因素严密观察病情变化，及时采取有效地治疗方法，降低致残率和致死率。
【关键词】高血压性脑出血 继续出血 危险因素
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0071-02
高血压脑出血是临床常见的急性脑血管病之一，具有发病率高、病情进展快、致死率和致残率高等特点[3]。随着CT的广泛应用，经过对脑出血患者治疗后头颅CT进一步观察，发现患者在发病后存在继续出血的现象，与此同时，患者血肿进一步扩大，使临床症状不断恶化，进而危及生命[4]。高血压性脑出血继续出血是脑出血急性期加重和死亡的主要原因，继续出血的临床表现主要有意识障碍加重及肌力下降，有少部分继续出血患者病情稳定，大部分患者出血病情恶化[5]。对继续出血进行有效的干预和治疗可能防止血肿继续扩大，从而改善预后，降低致残率和致死率。本文对我院2010-2011年住院的86例高血压脑出血患者进行临床资料回顾分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2010年9月-2012年12月共收治高血压脑出血患者260例，诊断均符合第四届全国脑血管病会议制定的标准[6]。其中继续出血患者86例，女性32例，男性88例，年龄在45-70岁之间。
1.2方法
入院后进行全面体格检查，获取性别、年龄、既往病史、发病时间、院前超急性期用药情况。全部病例进行首次头颅CT检查，治疗过程中发现有意识障碍加重、神经功能障碍等病情变化及时复查头颅CT，在入院24小时内再次CT检查，并与首次CT对比出血部位、量及形状。
1.3危险因素
1.3.1有高血压病史者86例：其中24小时内平均收缩压〉180mmHg,及舒张压〉110mmHg者59例，占67%，其他14例占32%。
1.3.2超急性期使用甘露醇者77例，使用止血药物者55例。
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1.3.3出血部位在基底节区者60例，脑叶、脑干等部位功28例。其中出血量大于20毫升以上者45例，血肿形态不规则者50例。
1.3.4有既往肝肾病史，肝肾功能不全者10例，自身原因或服用抗凝药物致凝血功能异常者 10例。
1.4治疗原则
根据病情采取适当的降压、镇静、止血、降颅压等措施进行治疗，或进行手术治疗。
2 结果
260例脑出血患者继续出血者86例，发生率为33%，死亡率为18%。入院时平均收缩压〉180mmHg及舒张压〉110mmHg、超急性期应用甘露醇、出血部位在基底节区、出血量在20毫升以上、血肿形状不规则、肝肾功能不全、凝血功能障碍者易发生继续出血，起病24小时以内发生最多。
3 讨论
3.1继续出血的概念脑出血后继续出血是指一次脑出血后破裂血管继续缓慢渗漏，历经一段时间后才完全停止的现象与过程。过去人们普遍认为脑动脉破裂后仅有短暂的活动性出血，时间大约在30分钟内。在临床症状继续加重示人们普遍认为示由于脑水肿或全身因素所致。现在又与头颅CT的广泛应用，已明确临床症状继续加重的部分脑出血患者存在继续出血。
3.2继续出血的危险因素
3.2.1高血压脑出血继续出血与患者的血压控制水平关系密切，血压持续较高，入院时平均收缩压〉180mmHg及舒张压〉110mmHg时血肿持续增大[7]。血压升高与继续出血关系密切的原因与脑血管的特点和病理变化有关。脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，而且无弹力外层。长期高血压使血管发生透明变性及纤维素样坏死，管壁弹性减弱，血压升高易破裂出血，而持续的高血压会导致血管破口血液持续外渗。因此对于脑出血患者要密切观察血压情况，以防血压过高促使继续出血，但同时应注意维持足够的脑灌注压，骨不易降血压降得太低，以免出现脑缺血。
3.2.2有关证据证实，早期使用甘露醇与继续出血密切相关[8]。目前认为其原因可能与以下因素有关：①甘露醇会降低颅压，减低压迫止血的作用，诱发继续出血。②甘露醇可增加血肿内的渗透压，使血肿内血浆及组织间液增加，使血肿扩大。③甘露醇有短暂的扩容、升高血压的作用可诱发或加重继续出血。④甘露醇的脱水作用只作用于血肿以外的正常脑组织，增大了血肿和脑组织间的压力梯度，脑组织对血肿的支撑力减低，促使或加重继续出血。因此，在脑出血早期，尤其是在发病6小时以内妥善应用甘露醇。
3.2.3血肿形态对继续出血有一定影响，血肿越大，继续出血的可能性就越大[9]，出血部位在基底节区者继续出血的可能性亦越大。根据脑动脉的解剖结构，基底节区的动脉都是动脉粥样硬化的好发部位，易于形成动脉瘤，在血压突然升高时破裂出血，并且这些动脉都是供血血管的末端，出血后不易收缩止血，另外，因丘脑与第三脑室、侧脑室解剖关系密切，导致该部位的支持力减弱，顺应性较高，血肿更易扩张。在出血量大于20毫升时，其出血的血管多为较大的血管，并且可能还存在周围受累血管的缓慢渗血；血肿量越大对周围组织压迫面积也就越大，缺血区域和所影响的血管也就越多，继续出血的机率也大大提高。故发病早期血肿较大继续出血发生率越高。不规则的血肿提示血液未凝固，示原发灶周围水肿组织内多根血管的活动性出血。
3.2.4既往有肝肾功能不全、凝血异常的患者更易继续出血。有资料显示长期大量饮酒导致脑血管淀粉样病变[10]。肝功能异常，长期服用抗凝药物等出现凝血障碍；肾功能不全肾脏分泌肾素、血管紧张素异常，从而导致血压升高，继续出血的发生率明显升高[11]。
参考文献
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论文作者:刘湘,姜海涛
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
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