冯红兵
柳铁中心医院心内科545007
摘要：冠状动脉慢血流现象作为一种内皮功能不全引起的微血管功能障碍性疾病，随着发病率的不断升高，其临床诊断被逐渐重视。本文对冠状动脉慢血流现象的临床表现、发病机制等进行深入的研究和综述，为临床的诊断提供有效的参考依据。
关键词：冠状动脉慢血流；临床诊断；发病机制；研究
冠状动脉慢血流现象（CSFP）临床中以发作性胸痛为主要表现特征，且伴有冠状动脉粥样硬化的类似表现，随着发病率的不断升高，在临床中被视为一种新的心脏综合征[1-2]。其特点是经冠状动脉造影检查未见冠状动脉明显变化，但远端的血流灌注存在着延迟的现象。自Tamble等在1972年对部分有胸痛症状的患者进行此类报道以后，临床中冠状动脉慢血流现象逐渐被人们认识及深入研究[3]。本文就冠状动脉慢血流的诊断进行相关的综述。
1 冠状动脉慢血流的诊断以及临床表现
冠状动脉慢血流的诊断目前仍旧使用冠状动脉造影技术，在检查的过程中，正常情况下3个心动周期内造影能够将末端的血管充分充盈[4]。Gibson等研究表明，冠状动脉血流的速度的定量评价可以采用TFC以及校正的TIMI帧数进行，行冠状动脉造影时，将图像的采集速度设为每秒30帧，这样定量计算，右冠状动脉为23.5帧左右，前降支为38.6帧左右，左旋支为26.3帧左右。因左前降支帧数较多，因此在运用时将TFC除以1.7，CSFP诊断标准为：（1）有胸痛或者胸闷史；（2）冠状动脉造影检查冠状动脉正常或者狭窄长度不超过40%；（3）造影时至少有一支冠状动脉TIMI血流≤2级，或者至少1个冠状动脉分支CTFC＞27帧；（4）远端血管充盈需要至少3个或者3个以上的周期[5-7]。
冠状动脉慢血流临床主要表现为反复的胸痛或者胸闷，可以是情绪激动或者劳动时诱发不适，需要经过休息或者含服硝酸酯类药物才能够缓解，正常持续的时间长达30分钟以上。多数患者发作时胸闷呈现劳力性发作，患者的疼痛与心绞痛十分相似，但胸痛可大可小， 与劳力性心绞痛有很大的相关性[8]。临床也可表现为不同程度的自发性胸痛，短的只有几秒，长的可以达到十分钟以上，有的甚至长达一个小时。有些患者胸痛时常常伴有乏力和心悸，出现严重的心律失常。患者通常无明显的体征，部分心脏听诊第1心音过低，主动脉瓣关闭音低于肺动脉关闭音等。冠状动脉慢血流患者的心电图与冠心病心绞痛患者的心电图改变相似，大多数的患者出现胸痛时心电图无缺血性ST-T改变，仅有一部分的患者发作时出现心肌缺血[9]。对患者行运动心电图检查时，有些患者心电图表现为ST段水平型压低和T波低平或者倒置，出现阳性反应，甚至出现一过性ST段抬高和心律失常的现象。Cutri等[10]人对50名冠状动脉慢血流患者进行研究，发现患者表现为急性胸痛，经检查发现为冠状动脉慢血流，并24小时监测Holter，结果显示有10名患者ST段压低超过了0.1mV，有患者出现缺血性T波改变，T波倒置低于0.2mV。周明等对31名患者的心电与进行研究，发现患者的P波离散度和QT离散度明显改变，且与正常组相比QTd、Pd延长的时间明显要长。有研究学者认为冠状动脉慢血流患者心肌缺血十分广泛，出现明显的障碍，导致心律失常的发生，这也可能与患者胸痛发作时有很大的关系。
2 冠状动脉慢血流的病因以及发病机制
2.1 内皮功能障碍
血管内皮细胞主要作用于血管腔血液和血管平滑肌，达到调节释放血管平滑肌活性物质的功能，因此血管内皮细胞功能的改变与冠状动脉慢血流的发生有很大的关系。内皮细胞表达血管紧张素转换酶（ACE）能够将血管紧张素I转换为血管紧张素II，后者作用于血管平滑肌细胞的血管紧张素受体，产生缩血管效应。另外，血管内皮细胞能够分泌内皮素，这对血管具有收缩的效应[11]。内皮细胞内中有一种一氧化氮合酶，对L-精氨酸具有催化的作用，进而生成NO，对血管的平滑肌细胞具有影响，进而舒张血管。冠状动脉慢血流主要与血管内皮质细胞的功能障碍有很大的关系。Yalcin等[12]研究表明，冠状动脉慢血流患者血管内皮质紧张素转换酶出现基因序列问题，使得血浆中转换酶的浓度增高，导致血管收缩功能增强，进而造成血流减慢。
2.2 自主神经调节障碍
自主神经调节心脏的活动，心脏自主神经功能状态的衡量指标主要以心率变异为准。Pekdemir等[13]对冠状动脉慢血流与心率变异之间的关系进行研究，发现患者普遍存在着心率变异性参数降低，也就是说患者自主神经调节转向了交感神经。交感神经的兴奋性增强能够加快心率，提高血管代谢产物的增加，进而导致血管舒张，释放更多的去甲肾上腺素作用于血管上的β受体，这也导致血管的舒张。去甲肾上腺素对血管α受体具有作用，能够促进血管的收缩，对血管发生生理和病理的改变。这也是交感神经占优势时导致的冠状动脉慢血流现象。
2.3 血小板的影响
冠状动脉慢血流疾病与血小板的活性之间有很大的关系。Gokce等[14]利用胶原以及瑞斯西丁菌素和二磷酸腺苷增强血小板的聚集，发现，与健康患者相比，冠状动脉慢血流患者血小板聚集明显增强。Sen等人利用心肌梗死溶栓治疗测定冠状动脉慢血流患者的帧数，发现患者的平均血小板体积（MPV）明显升高，且平均血小板体积（MPV）与帧数（TFC）均值中度相关。Celik等研究表明，冠状动脉慢血流患者与正常人相比，血浆可溶性P选择素浓度明显升高，且与TFC成正相关。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可溶性P选择素作为血小板活化时的表面分子，能够显示血小板的活性度。
2.4 动脉粥样硬化
早期的动脉粥样硬化脂质沉积物主要聚集在血管壁中，同时造成血管外弹力膜的舒张，进而形成离心性病变，因此在冠状动脉血管造影中并无发现任何的病变，但实际上已经存在着病变现象。一般的方法很难发现血管壁发生早期的动脉粥样硬化，可以通过血管超声检查定量测定病变的程度。冠状动脉慢血流患者血管造影无病变现象，但经过血管超声检查能够发现病变。Tanriverdi等对冠状动脉慢血流患者行血管内超声检查，发现了动脉粥样硬化的现象。因此说明了冠状动脉慢血流患者在早期血管存在着动脉粥样硬化，导致血管的舒张功能发生障碍，进而发生病变。
2.5 胰岛素抵抗
机体对胰岛素的敏感度降低，导致机体内的糖代谢出现紊乱。在心血管病中，胰岛素抵抗主要与冠状动脉粥样硬化和高血压等疾病相关。胰岛素抵抗造成了大血管和微血管功能障碍。研究表明，冠状动脉慢血流患者出现明显的微血管功能障碍[15]。冠状动脉慢血流患者空腹血浆胰岛素水平与正常患者明显增高，且胰岛素抵抗指数明显增高，且与帧数（TFC）成正相关。有研究表明，胰岛素通过细胞内信号传播，将血管内皮的eNOS激活，进一步产生NO，舒张血管。如果胰岛素抵抗，NO量会减少，并且致使血管舒张功能障碍。胰岛素抵抗还有可能造成血糖升高，激活氧自由基和蛋白酶C，阻碍血管内皮舒张功能。
2.6 治疗过程中出现冠状动脉慢血流现象
慢血流（Slow Re-flow）是指PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流丧失（TIMI 0-1级，无复流）或明显减慢（TIMI 2级，慢血流）导致心肌细胞灌注不能维持的一种现象，与患者的临床情况、冠状动脉病变特点和介入操作有关。慢血流PCI术中常见并发症，发生率3%～5%，多见于急性心梗、冠脉长病变和直径3.5mm以上粗血管大斑块患者。冠心病介入治疗后的慢血流临床表现为：血压下降；心律失常，甚至室速、室颤，导致严重心血管事件。因此，正确认识慢血流的发生机制及防治策略至关重要。
冠状动脉介入治疗过程中慢血流发生机制：1. 远端血管栓塞，在介入治疗的过程中，血栓、不稳定的斑块以及碎片脱落导致远端血管栓塞。远端栓塞在溶栓治疗或行球囊扩张术后死亡患者中大约有81％在尸检中发现微循环组织中存在有大量的血栓物质和动脉粥样硬化碎屑。国外一项采用冠状动脉多普勒血流检查的研究表明，远端栓塞现象于PCI术后几乎均存在。 2. 血小板微血栓形成，相关研究发现血小板激活是参与栓塞发生的经典机制。Davies等对具有心源性猝死的患者进行观察，发现患者的心肌微血管中存在着血小板血栓，且血小板微血栓的形成反腐发生，导致多个微梗死的病灶。Frink等研究也发现了相似的现象，斑块破裂血栓形成引起的急性心肌梗死患者有80%的尸检中心肌内存在着血小板微栓塞，提示血小板在微血栓形成中发挥着重要的作用。3. 研究表明，血管内皮功能障碍也是微栓塞形成的重要机制之一。内皮细胞被激活后，血小板依赖于膜糖蛋白1b，在内皮组织内黏着，导致血小板的聚集，而血小板释放的活化细胞因子如TGF和TGFβ等对内皮细胞均有一定的影响，最终形成凝血酶，导致血栓形成，导致心肌细胞的受损，严重危害患者的生命健康。
慢血流作为经皮冠状动脉介入治疗术后常见的并发症，导致微循环的障碍和心肌组织的无灌注，也成为PIC近期预后和远期心源性猝死、心脏事件的独立危险因素。在PIC导致慢血流现象的治疗中国内外相关临床试验表明替罗非班能够降低心血管不良事件的发生率，对于PIC中预防慢血流现象具有明显的效果。替罗非班作为非肽类血小板糖蛋白IIb/IIa受体的可逆性拮抗药，能够阻断血小板的聚集，延迟血栓的形成，促进再灌注的形成。传统处理无复流常常使用冠脉内注射腺苷和维拉帕米，虽有具有一定的效果，但缺乏临床实践证实。众多研究发现，治疗的关键在于抑制微血栓的形成，因此抗血小板药物的治疗非常的关键。常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯匹格雷作用于血小板聚集的初始阶段，替罗非班能够介入相关血管远端微血栓的形成，达到良好的预后效果。另外在PIC治疗中使用远端保护装置，应用阻滞球囊或血栓过滤装置保护远端的血管，避免微血栓的阻塞。目前临床中应用的主要保护装置有远端保护装置Guardwire系统、远端保护装置AngloGuardTM系统，但效果仍值得进一步探讨。
小结：冠状动脉慢血流的发生病理是由多种因素共同作用的结果，主要包括内皮质障碍、血小板的影响、微血管病变等，确切的发病机制和病因还需要进一步的深入研究。临床中冠状动脉慢血流的诊断公认的为冠状动脉造影和CTFC，但缺乏CTFC值的直接依据。因此需要加强对冠状动脉慢血流的进一步研究，对防止心血管事件的发生具有重要的意义和价值。
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论文作者:冯红兵
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/8
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