（1长春中医药大学附属医院ICU 吉林 长春 130021）
（2长春中医药大学护理学院基础护理教研室 吉林 长春 130117）
【摘要】 目的：探讨重症监护病房老年机械通气患者气道管理方法及效果。方法：72例老年患者均经过经口气管插管后接呼吸机进行辅助通气，并对患者气道实施急性综合气道管理。结果：41例5d～25d后恢复自主呼吸，成功拔除气管插管，3例拔管后因呼衰加重而再次行气管插管，此后成功拔管，2例拔管后因痰液较多而行气管切开，26例死亡(其中23例死于原发病，3例死于多脏器衰竭)。结论：规范、严格、细致的气道管理，是提高机械通气疗效的重要环节，也是预防并发症的关键。
【关键词】机械通气；人工气道；气道管理
【中图分类号】R563.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0202-02
机械通气是ICU病房的重要救治手段之一，在机械通气中气道管理是提高机械通气疗效的重要环节，必须做到规范、严格、细致。现将我院重症监护病房2008年1月到2013年12月对72例机械通气患者的气道管理的护理体会介绍如下。
1.临床资料
纳入的病例均为慢性呼吸衰竭的患者，全部符合呼吸衰竭的诊断标准，并且具有应用气管插管接呼吸机进行机械通气的指征[1]，其中男性患者39例，女性患者33例；年龄65～83岁。其中，慢性阻塞性肺病45例，严重脑外伤术后6例，休克5例，心肺复苏3例，脑出血3例，其他疾病10例。患者入院后均给予气管插管接呼吸机进行辅助呼吸，全部使用一次性气管插管套管。
2.结果
72例患者经系统治疗后，41例5d～25d后恢复自主呼吸，成功拔除气管插管，3例拔管后因呼衰加重而再次行气管插管，此后成功拔管，2例拔管后因痰液较多而行气管切开，26例死亡(其中23例死于原发病，3例死于多脏器衰竭)。
3.护理
3.1 一般护理
气管插管老年患者的病房均为封闭式层流病房，病房温度恒定在22℃～24℃，湿度在50～60%为宜；需加强对病房空气的监测，每月监测1次空气菌落数；患者应每天进行口腔护理2～4次，口腔护理一定要彻底，彻底的去除口腔内的痰液及痰痂可有效的预防呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP),有活动性义齿的患者在插管之前应取下；给予患者每2小时翻身、叩背1次，必要时使用体外排痰机，同时需注意对患者背部如肩胛区、骶尾部等骨骼隆突部位进行观察并给予按摩以预防褥疮的发生，根据患者的身体状况适时进行肢体肌肉及关节的锻炼，足部护理应加强，防止足下垂，预防深静脉血栓的发生；床头应抬高30°以上，防止食道胃内容物的反流及误吸。
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3.2 妥善固定气管插管
机械通气患者插管多为经口气管插管，插管后遵医嘱固定好插管的深度，成年男性距门齿不超过22cm，女性不超过21cm，必要时根据患者实际升高。每班须严格检查并记录气管插管距门齿的深度。有义齿的患者，插管前需将义齿取下，插管后用牙垫将上下齿隔开并用固定带将牙垫加以固定。如果采用胶布固定，应将胶布交叉固定于双侧面颊部，必要时两颊涂擦皮肤保护剂，以防止皮肤受损。然后用寸带再次固定，松紧度应适宜，以容纳一个手指为宜，并用薄纱布将双侧口角用寸带隔开，以防止长时间插管发生口角溃疡。胶布和寸带均应保持清洁干燥，如有潮湿和污迹应随时更换保持清洁。
3.3 气囊充气要适度
理想的气囊压力应为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，低于正常的毛细血管灌注压，即20～30cmH2O。我们采用最小容量闭合技术，即注入气体刚能封闭气道后，再注入0.5ml气体为宜，这样既可以封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可有效预防气道狭窄粘膜缺血性损伤、气管食管瘘及气管狭窄等并发症。每天常规监测气管导管外囊的压力，一般每天监测2次为宜，监测过程中常有气体溢出，故每次监测完应再注入少量气体。如果外囊不膨胀则可能为漏气，经再次注气证实内囊漏气时应及时更换气管导管。
3.4 加强呼吸道加温与湿化
进行气管插管后，吸入气体由于失去鼻腔加温、加湿作用而比较干冷，不符合生理需要，而且还会给气管造成损伤及引发呼吸机相关性肺炎。目前较先进的呼吸机都有加温及湿化装置，加温湿化时，一般都要求近端气道内的气体温度达到37.0℃，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出和降低VAP的发生率。如发现气道分泌物黏稠，可定时向气管插管内注入少量灭菌用水以稀释痰液，同时可采用呼吸机雾化吸入功能每日2～4次进行气道雾化。我们采用呼吸机主动湿化法，即在呼吸机管路中应用加热型湿化器，使近端气管达到合理的温度和湿度。目前比较先进的呼吸机都配有具有加热导丝的呼吸管路，能更好的完成气道的加温湿化。
3.5 保持呼吸道通畅
机械通气的患者，必须依靠气道分泌物的引流才能保持呼吸道通畅。常规情况下，每小时应吸痰一次，但在患者出现咳嗽、血氧饱和度突然下降、呼吸机气道压力升高或呼吸机管道内闻及痰鸣音时应及时给予吸痰，一般提倡一次性吸引吸痰，插管最多不超过2次；如果气道分泌物黏稠难以吸出。可向气道内注入湿化液0.45％NS，以刺激患者咳嗽，在患者咳嗽后再次吸痰至干净。避免过多抽吸刺激呼吸道黏膜，导致分泌物增多。吸痰时应选择外径小于气管内径1／2的吸痰管。为预防吸痰后患者血氧饱和度过低，在吸痰前可给予100％纯氧2～3次通气呼吸后再进行吸痰。为了促进排痰效果，每4小时可给予肺部体疗一次。此外，持续声门下吸引也是保持呼吸道通畅较为有效的方法。当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带，在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型VAP的发生，降低其发生率[2]。
3.6 气管插管拔出时的护理
患者经过自主呼吸试验后，对患者进行评估，当患者符合撤机拔管指证后，充分吸净气管及口腔内分泌物，揭开固定带，抽出气管插管外气囊中的气体，拔出气管插管，并鼓励患者积极咳嗽、排痰，并立即给予气道雾化，给予合适的氧疗。密切观察患者血气指标、监护血氧指标，观察患者是否有乏氧等表现，如有病情变化及时报告医生同时配合处理。
4.体会
气管插管接呼吸机进行机械通气是临床上治疗呼吸衰竭患者的主要手段，但长时间应用机械通气常会引起其各种并发症和撤机困难。因此，除了积极治疗原发病以祛除上机病因外，护理人员良好、系统的护理也是机械通气治疗成功不可缺少的，起着极其重要的作用。规范、严格、细致的气道管理是减少相关并发症、缩短上机时间的重要环节。老年患者自主排痰能力弱，气道条件差，应用机械通气的时间较长，因此，在治疗过程中就更要求医护人员要加强气道管理。良好的气道管理的益处体现在患者机械通气的全过程，其包括一般护理如床头抬高体位以防止胃内容物返流误吸后导致呼吸机相关肺炎；还有合理的气管插管的固定、气囊的管理，这些措施均能使患者的人工气道的稳定，保持合适的位置，提高其舒适度；另外，充分、适宜的气管插管的加温、加湿、吸痰，均能使患者痰液易于排出，气道保持通畅，因此气管插管的良好气道管理对老年呼吸衰竭的患者尤为重要。
【参考文献】
[1]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)中国危重病急救医学,2007,9(2):65-72.
[2]季彦平,韩新宏,付惠梅.采取不同吸痰方式对呼吸机相关性肺炎的影响护理实践与研究.2011,8(1):48-49.
论文作者:王艳丽1,王艳华2(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/7
标签：气管论文; 患者论文; 气道论文; 机械论文; 呼吸机论文; 分泌物论文; 病房论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;