“医药分开”政策对医疗费用的影响机制探索，本文主要内容关键词为：医疗费用论文,机制论文,政策论文,医药论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言 在中国，医疗费用持续攀升，药价虚高，看病难、看病贵等成为近年来医疗卫生领域的突出问题[1]。对比1980-2010年统计数据可以看出，我国人均医疗费用的增长速度明显超过了同期国民人均可支配收入，医疗总费用增长率增速也远远高于GDP增长率增速，且两者的差值呈逐年扩大趋势[2]。合理控制医疗费用，不仅是人们对医疗卫生服务的要求，也是维持国民经济稳定、发展医疗卫生事业和提高国民健康水平的迫切要求。为解决“看病难、看病贵”的顽疾，为居民提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，新一轮医疗卫生体制改革于2009年正式启动。其中，作为新医改的核心内容，“医药分开”旨在打破当前“以药养医”的格局，理顺医药产业链的利益关系[3]。 医药分开经历了“医药分离”、“医药分家”、“医药分业”等多种解释后得以发展和补充。高强(2007)提出“医药分开”的实质是逐步取消药品加成，财政对医院给予经费补贴；对药品实行收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，进一步明确了医药应“分开核算、分别管理、统一上交、合理返还”，意为医治和用药分开，医只医治，药不随医；医疗收入与药品收入分开核算，分开管理。王贤吉等(2013)也指出，“医药分开”的本质是从医院、医生两个层面切断其与药品的利益联系，单纯的取消药品加成并不能实现医药分开[4]。 综上所述，对医药分开的解释至少应包括两点。一是药品与收入脱钩，即取消药品加成，医院不依靠药品收入来维持日常运行；同时，医生也不从开具处方的药品中获取直接经济利益。二是取消药品加成后，构建配套的补偿机制[5]。医药分开实施后，为保证医疗机构的正常运行，财政对公立医院的补贴力度同步加大。此外，打破现有的均衡，除了增加政府投入，医院内部要实现医护人员主导，并适当提高医疗服务收费[6]。实现“总量平移、结构调整”向“以服务养医”转型，是从根源上完成医药分开改革的必要措施[7]。这里的医疗服务价格是指不含药品在内的，主要体现医生技术劳务价格的项目，包括诊查、护理、手术、治疗、中医以及床位等费用。 经过近六年的改革，医药分开政策是否合理调整了医疗费用？为进一步促进医疗费用的合理化，医药分开的具体措施应如何实施或调整？这是本文要重点探讨的问题。 二、文献回顾 学者对我国医疗费用的影响机制做了深入研究。周其仁(2008)将我国医改工作的症结归纳为“市场化不足”，医疗卫生资源供需严重失衡。在医疗卫生服务需求猛增的情况下，由政府主导的医疗体制严重削弱了医卫系统的供给资源动员能力，尤其是开放程度不足和价格管制系统扭曲了医疗服务行为。市场秩序的扰乱最终体现在交易费用因素上，从而导致患者医疗负担持续加重[8]。高强(2005)在全国卫生工作会议上指出，导致“看病贵”的原因包括我国医疗资源总体不足、医疗资源分布不均衡、医保覆盖面小、政府投入不足以及其他体制、机制问题[9]。在曾雁冰(2011)所建立的系统SD模型中，实际财政投入、医疗机构工资总额、诊疗人次、人均可支配收入以及物价等因素均对医疗费用的增长产生一定影响[10]。影响医疗费用的因素很复杂，然而排除财政投入、物价政策等不可控因素的制约，“以药补医”已然成为造成医药费用过快增长的根本路径，严重损害了公立医院的公益性[11]。前卫生部部长陈竺曾表示，“以药补医”机制推动了医药费用不合理上涨，造成药品滥用，并扭曲了医务人员行为，必须彻底根除[12]。王萍、李丽军(2013)也认为药价虚高是造成我国医疗费用增长的主要可控因素，以药养医的制度弊端加上医院及医生在药品流通领域的垄断地位，导致他们成为药品代理商的主要贿赂对象，最终由患者买单[13]。纪玉山等(2006)分析了“以药养医”的深层机理：排除市场因素，在行政格局主导下，医院内部的利益集团将“以药养医”的收益进行重新分配。也就是说，医生虽然获得了应有报酬，但以“分肥”而非正常技术服务报酬的形式分得；其他非专业人员利用垄断地位和权力获得超额回报，医院的主次关系和分配格局从根本上造成了药价虚高[14]。因此，医疗费用居高不下的原因主要有几个方面：一是医疗行政垄断[15]导致的供给不足；二是非市场化条件下政府投入不足；三是“以药养医”成为以上两种因素外最突出的症结；四是医院和医生收入分配方式的扭曲，是“以药养医”持续的内在机理。 部分学者认为医药分开在不同程度上优化了医疗费用状况。Y.J.Chou等(2003)通过评估台湾医改的系统数据，发现医药分业可以有效降低药品支出，并且医生不会利用其他补偿渠道弥补相应的药品收入损失[16]。王俊华(2003)从正义论角度出发，认为只有通过完善的制度建设和公正的卫生资源配置，调整“以药养医”制度，才能改善“看病贵”问题，实现卫生正义[17]。何文英(2008)通过构建计量经济模型，对我国医疗服务价格调控政策在控制医疗费用增长方面的作用做了回归分析，得出结论：医疗服务价格调整有效控制了医疗费用的快速上涨，对优化医疗费用结构也起到了一定的调节作用[18]。蔡昱等(2013)发现，通过提高医疗服务费的方式革除“以药养医”后，病人的医疗支出没有增加，但却消除了因过度医疗对健康的损害，因而病人总体是受益者[19]。徐彪、顾海(2012)基于药品、检查、服务三种价格补偿渠道对医疗费用影响乘数不一致的情况，在预算平衡视角下发现，通过调整医院收入结构，降低药品、检查占比，增加服务占比，可以有效降低社会医疗总费用；但却增加了患者的人均医疗费用[20]。北京市政策联动下的“平移式改革”是“医药分开”的典型模式，受到广泛关注。《首都医药》记者在对北京友谊医院暗访中了解到，该医院处方金额大幅低于未试点医院，减轻了患者的用药负担，医疗费用能否真正降低还需要时间的检验[21]。 另有学者对医药分开降低医疗费用的作用提出了质疑。蒋建华(2010)认为，取消药品加成、增设药事服务费、增加财政补贴的做法在降低医疗费用方面难以取得理想效果，因为药品加成政策只是医疗费用高的表面原因，医疗费用高的真正原因是医疗系统的垄断，降低医疗费用必须采取放松政府管制、引进民间资本、维护医疗市场秩序等综合措施[22]。徐敢(2013)通过构建医药分开对药品供需均衡影响的模型发现，实行医药分开，药品均衡费用有较大程度地下降，即明显减少患者药品消费支出总额，整个社会药物资源也能得到明显节约，但模型的假设条件与现实有偏差。另外，医药分开直接降低药品均衡数量，并不直接作用于药品均衡价格，反而可能上升[23]。李大平(2011)在分析药价虚高成因时质疑医药分家的作用效果，供药方和医院的“变相协作”不能根本上切断医生处方与医生经济利益的关系，因此不能解决药价虚高[24]。也就是说，医药分开实现降低患者医疗费用的目标是有前提的，涉及整个医疗系统的市场环境和管理机制等方面。 已有研究肯定了在当前的政治经济环境下，医药分开是控制医疗费用的突破口之一。但医药分开作用于医疗费用的路径并不清晰，尤其是没有充分重视医方经济利益的传导效应，即医院和医生收入在医疗费用现状形成中的决定性作用。在准入门槛过高的前提下，除拥有医学专业知识和判断，医生和医院还拥有独特的供方垄断权，但现行的价格体制无法反映这种资源稀缺程度；医患双方间属于典型的委托代理关系，信息不对称使得患者只有有限的能力去监督和评价代理人的行为。医方有能力利用这种剩余控制权和剩余索取权操纵患者的抉择，从而派生出大处方、过度检查等其他价格补偿途径[25,26]。有研究估算，医生的服务费用可以影响70％的卫生支出[27]。医药分开简言之是“以药补医”向“以医养医”的转变。医改按照“多劳多得、优劳优得”的原则，通过调整医院内部绩效考核分配机制，提高医生收入；同时医院收入结构发生变化，间接影响了医生收入分配。激励机制转变后，医院将成为无序用药、过度用药和滥用药的制衡力量，并收紧医生用药行为的管理，通过精细化的考核系统，充分调动起医务人员的工作积极性。医院和医生层面的变化，最终将导致医保患者自付费的降低[28]。 此外，少有学者从医生和医院收入的角度出发，探究医药分开对医疗费用的内在作用机制。研究表明，医药分开改革理论上能进一步理顺利益关系，促进资源的优化配置[29]。其中，取消药品加成、增设医事服务费和增加财政补贴是实现改革目标的三个重要方向。但研究提出的医药分开的具体措施不够明确，未对三项改革措施各自的影响程度做出评估；在增加卫生财政补贴的环节中，也未指明补贴医院还是补贴医生更适用于当前的改革阶段。在此背景下，本文通过引入医生收入、医院收入两个中介变量，旨在探寻医药分开目标实现的关键环节。 三、研究假设 (一)“医药分开”与医生收入、医院收入 1.“医药分开”与医生收入 目前公立医院普遍实行岗位绩效工资制度，收入由岗位工资、薪级工资、绩效工资、津补贴四部分构成。其中岗位工资、薪级工资和津补贴额度相对固定，绩效工资较为灵活，主要从其开具的检查费、护理费、手术费、医药费、挂号费中计提。以药养医政策基础上的药品定价及流通机制导致了医疗系统“两头尖，中间宽”的利益分配格局[30]，将医生的表现性角色转变为功利性角色，促动了医生角色冲突的形成[31]。医药分开以后，取消药品加成、设立医事服务费、改革绩效薪酬管理体系等措施体现了对医生技术劳务的认可，直接导致其经济收入的提高。如在北京市五家试点医院的“平移式”改革中，各医院平均拿出约60％的医事服务费用于薪酬改革，各医院医务工作者平均收入提高了20％—30％。蔡昱等(2013)认为通过提高医疗服务价格的方式革除“以药养医”后，医生的收入没有减少，但消除了因过度治疗给自己所带来的心理损害，因此医生也是受益者[32]。总体来说，医药分开对于医生显性收入具有积极的效应。结合前文对医药分开两个维度的划分，药品与医院收入的脱钩可直接用医院业务收入中药占比衡量，提高医疗服务价格、扩大财政补贴作为改革试点普遍采用的价格补偿措施，也从量上直观度量了政策效应。可假设： H1a：收入药占比负向影响医生显性收入 H1b：医疗服务价格正向影响医生显性收入 H1c：卫生财政补贴正向影响医生显性收入 2.“医药分开”与医院收入 我国公立医院的补偿收入主要来自政府财政补助收入、药品加成收入及医疗服务收费三个方面。“医药分开”政策重新调整了医院价格补偿渠道，当逐渐切断药品收入利益与医院的联系时，原有的收益分配主体，如药品批发企业、医药代表等的角色更加弱化[33]，这部分利润转而流向医方，药品从生产企业逐层传递的管理费用等成本损耗也随之消失。为保障公立医院的正常运行而提高医疗技术劳动价格和政府财政补贴，直接导致了医院内收入分配方式的变革。常熟的“药房托管”模式实施后，医院业务收入一直呈现增长态势，托管后半年的业务收入与前半年相比增加了17.23％[34]。南京医药分开改革的“管理模式”弥补了药品下降带来的损失，业务量上升的同时节约了药房管理的成本，提高了医院效益，创造出新的价值和利润[35]。进一步排除无关变量的影响，探讨医药分开对医院收入的真正效用，因此本文从总收入角度假设： H2a：收入药占比负向影响医院收入 H2b：医疗服务价格正向影响医院收入 H2c：卫生财政补贴正向影响医院收入 (二)医生收入、医院收入与医疗费用 1.医院收入与医生收入 公立医院在员工奖金分配方面自主性强，可根据其经营状况建立起医生的奖金分配制度[36]。在医务人员薪酬改革全面实施之前，为提高医院效益，以及建立有效的激励机制，医生的绩效奖金与医院业务收入挂钩。另外，由于财政拨款不足，公立医院的医生工资水平普遍偏低，奖金取代工资成为激励的主要手段[37]。由此假设： H3：医院收入正向影响医生显性收入 2.医生收入与医疗费用 医疗费用反映了医疗服务及相关活动的资金流量。曾雁冰(2011)认为我国医疗费用过快增长主要由次均费用带动[38]。徐彪等(2012)在研究中选取医院人均医疗费用、年均医疗费用作为被解释变量，人均医疗费用是各类医院收治的患者人均医药费，医院年均医疗费用体现社会整体医疗费用水平[39]。此外，医疗卫生资源配置不仅涉及医疗费用总量，还体现在医疗费用结构上。为更加明确“医药分开”的改革效应，对应于医疗卫生机构收入来源，本文将患者所承担的医药费分为服务费和药品检查费两部分。其中，服务费是指除药品费、检查费以外的一系列正常医疗服务支出。 患者所承担的医疗费用从源头上出自医方的决策。医生作为一种高强度、高风险的职业，属于世界范围内的一类中高收入群体。而我国公立医院的医生待遇远远无法体现其技术含量和所承担的风险因素，整体收入水平亟待提高。加之诱导需求的存在，患者承担了额外的交易费用[40]。只有科学健全的、以质量和社会公益效果为根本的收入分配机制，才是高效诊疗行为的基础，才能激励医生恰当行使拥有的剩余控制权和剩余索取权，推动公立医院回归公益性[41]。结合上文对医疗费用维度的划分，本文假设： H4a：医生显性收入负向影响门诊次均医药费 H4b：医生显性收入负向影响院均医药费 H5：医生显性收入正向影响院均服务费占比 3.医院收入与医疗费用 李程跃、孙梅等(2011)依据1991-2008年《全国卫生财务年报资料》数据发现，在财政缺口和物价因素夹击作用下，医疗机构净收益日益下降，高收益率项目和次均费用被迫成为医疗机构追求的目标，“多开药、多做检查”成为医疗机构的普遍行为[42]。这也可从《扭曲的补偿机制闲扰医疗机构发展30年》一文中找到证据，全国医疗机构业务收入增长部分的收益率始终高于业务收入总收益率。医疗机构在提供医疗服务的过程中，有明显的追逐经济利益倾向，派生出的过度医疗等行为最终使患者承担了不必要的医疗支出。因此，医院收入总量可能对医疗费用产生影响，据此直接假设： H6a：医院收入负向影响门诊次均医药费 H6b：医院收入负向影响院均医药费 H7：医院收入正向影响院均服务费占比 (三)医生收入和医院收入的中介功能 医方在医疗服务供给方面占据主导地位。医生或医院的诊疗行为与收入分配机制紧密联系。受利益驱动，药价虚高、过度医疗、医疗腐败等成本最终将转嫁到患者身上。当“医药分开”进一步改革医生收入分配机制后，利益链条断裂，权力寻租空间变小甚至消失。此时，医患双方属于同一利益共同体，医生依靠医疗技术和诊疗效果赚钱，充分参与市场竞争，从而影响医疗费用。因此假设： H8：医生收入和医院收入在医药分开和医疗费用的关系中扮演了中介功能 四、研究方法 (一)模型选取 本文借鉴温忠麟、叶宝娟(2014)最新修改的中介效应检验流程，验证医生收入与医院收入对于医药分开政策和医疗费用的中介作用。验证过程共分为五个步骤，具体如图1所示。考虑自变量X对因变量Y的影响，如果X通过影响变量M而对Y产生影响，则称M为中介变量。假设变量已经中心化或标准化，可用图1所示的路径图和相应的回归方程来说明变量之间的关系。其中，c是X对Y的总效应，ab是经过中介变量M的中介效应，c′是直接效应，
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