摘要：急性心肌梗死是典型的心血管疾病，而经皮冠脉介入术则是治疗该病的主要方法，大部分患者在采取这项手术进行治疗后相关动脉都会恢复正常血液流动，但是也有极少数患者会出现无复流问题，这种现象会使患者的预后受到严重影响。而导致急性心肌梗死患者在经皮冠脉介入术中发生无复流的原因有许多，不仅非常复杂，不同原因之间又有一定联系。因此，为了评估并预见性地判断无复流的发生，临床需要掌握无复流的分类、发生机制与诊疗方法，尽最大可能确保急性心肌梗死患者经皮冠脉介入术的顺利完成。本文对急性心肌梗死患者经皮冠脉介入术中无复流现象的研究综述如下。
关键词：急性心肌梗死；经皮冠脉介入术；无复流；研究进展
根据对临床治疗的观察可以发现，经皮冠脉介入术可以快速、有效地恢复梗死血管的血液流动，可谓是急性心肌梗死患者重建血液运行、恢复心肌灌注的首要方法，更为认为是急性心肌梗死再灌注治疗的首要处理策略。而在进行经皮冠脉介入术治疗的急性心肌梗死患者中，有一部分虽然在造影中显示梗死血管已经恢复畅通，但是其心肌依然灌注不良甚至无灌注，这种被称之为无复流的现象可以部分抵消或完全抵消经皮冠脉介入术所带来的治疗效益，使患者心脏不良事件发生风险增加。事实上，在采取经皮冠脉介入术的急性心肌梗死患者中，约有10%~50%或更多的患者会发生无复流现象，对于这一形势，临床需要在早期预测、识别甚至防治无复流问题的发生，以改善急性心肌梗死患者的预后。
1 分类
无复流是指患者的冠脉机械性梗阻在被解除后其管腔恢复畅通，在无残余狭窄、无血栓形成、无夹层存在的情况下，冠脉前向血流未达到心肌梗死溶栓治疗试验2级的现象。
Eeckhout根据无复流的发生情况将其分为如下三类：①实验性无复流：在实验条件下制作了急性心肌缺血再灌注模型，从模型中观察到的无复流现象；②血管造影无复流：在常规经皮冠脉介入术中发生的，血管造影显示心肌梗死溶栓治疗试验血流未达到3级，但是也无法证明存在远端动脉阻塞；③心肌梗死再灌注无复流：急性心肌梗死患者通过用药或机械方法 恢复了冠脉再通，于此情况下发生的无复流即为心肌梗死再灌注无复流[1]。
Galuto从病理生理学角度将无复流分为功能性无复流与结构性无复流两个类型，其中结构性无复流是指患者的微血管解剖结构遭到破坏、丧失了完整性，使得心肌细胞及成分发生了不可逆的成损坏；而功能性无复流则是指因痉挛或栓塞等原因患者的微血管解剖结构受到损害，但是这种损害是可逆的，若给予及时的处理可以获得不同程度地恢复[2]。
2 主要发生机制
虽然无复流的具体发生机制目前尚未完全明确，但普遍认为微循环障碍起到了非常关键的作用，而当前所了解到的主要机制有如下几点：
2.1 微血管痉挛
心肌缺血与再灌注均会对血管内皮功能造成不同程度的损伤，则会使心肌新报与血管内皮细胞释放出诸如内皮素-1等肽类物质，受此影响一氧化氮合成会显著减少；再加上球囊/支架牵扯血管壁、冠脉恢复再通后灌注压的骤升，会使得血栓破裂，血栓中富含的血小板脱颗粒将会释放出大量的5-羟色胺与血栓素A2等缩血管因子，使得微血管发生痉挛。
2.2 微血管内皮受损
心肌缺血与灌注损伤会使微血管的内皮细胞变得肿胀，向管腔凸出，或会导致血管内皮细胞脱落，使血流塞，此外，梗死区域的心肌组织发生水肿与微血管壁内出血等原因也会对微血管造成压迫。
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2.3 白细胞与血小板
冠脉闭塞后与再灌注5小时，白细胞会弥漫性地堵塞毛细血管床，此时无法通过灌注晶体液来有效清除，若在再灌注时将白细胞有效去除，或是选用氧合含氟试剂，则能减少无复流的发生。事实上，复流区域毛细血管的内皮细胞若是持续沉积，那么白细胞不仅会堵塞微血管，还会作用于血小板、血管内皮细胞以及心肌细胞，释放出氧代谢物、脂质氧合酶与蛋白水解酶产物，对血管内皮功能与血小板功能造成影响。此外，内皮细胞可以通过释放具有可溶性的因子与粘附分子的表达来对白细胞功能进行调节，因此内皮细胞中的纤维素及血小板的阻塞也会引发无复流现象，吴向军在其研究中指出，在无复流的动物实验模型中可以发现清除血小板能够缩小无复流区域的面积，给予前列腺素E1、肝素化盐水或布洛芬均可有效减轻无复流程度[3]。
3 诊断与治疗
3.1 主要诊断方法
3.1.1 心电图
经皮冠脉介入术后急性心肌梗死患者的ST段会回落，临床可以借此来判断心肌是否得到有效灌注，而ST段回落幅度在50%至70%之间的患者具有极大风险发生无复流，因此可以通过ST段回落来评估心肌再灌注，虽然这种手段敏感性仅77%，但特异性却达到91%[4]。
3.1.2 冠脉造影
在经皮冠脉介入术中进行的溶栓血流分级与心肌显色分级同样也可以用于评估心肌再灌注情况，其中，心肌显色分级可以分为0~3级，级数越高则心肌再灌注情况越好，具体判定标准为：1级及以下代表心肌无再灌注，2级及以上为心肌有再灌注，其中3级代表心肌得到完全再灌注[5]。需要注意的是，经过再灌注治疗后，血流分级为3级患者的心肌组织经心肌声学造影检查仍然有可能存在心肌灌注障碍，可见单纯血流分级评估心肌灌注存在局限性。由于血流分级为3级的患者约有50%为0级或1级，因此血流分级低于3级、心肌显色分级低于2级的才可被认为心肌再灌注型无复流。
3.1.3 无创技术
心肌声学造影与心肌核磁共振均可以直接评估心肌再灌注情况，其中心肌核磁共振主要是借助Gadolinium来对局部心肌再灌注情况进行评估，其可以通过延迟显像来获知梗死区域的微循环完整性，若患者发生无复流，则其延迟增强区域存在无活动性的坏死的心肌组织。而心肌声学造影则是经皮冠脉介入术后无复流现象的诊断金标准[6]。
3.2 主要治疗方法
3.2.1 血栓抽吸
因冠脉栓塞而造成的无复流现象可以采取血栓抽吸方法 进行治疗，借助远端或近端保护装置、抽吸装置以及斑块旋切装置，可以为冠脉提供机械性保护，经过杨华相关研究的证实，这种方法 可以对心肌再灌注效果进行改善，安全性也比较高。
3.2.2 药物治疗
对于有高风险发生无复流的再灌注损伤患者，可以使用腺苷、硝普钠、尼可地尔等药物来使血小板、血管内皮细胞以及中性粒细胞无法激活。当然，还可以使用A型脑钠肽、B性型脑钠肽、、ET-1受体拮抗剂、TXA2受体拮抗剂、GPIIb/IIIa受体拮抗剂来进行治疗。
结语
本文首先介绍了无复流的2种不同类型的分类，随后介绍了其发生机制，最后又列举了若干诊疗方法 ，以供从事相关研究的人员进行参考。
参考文献
[1]潘华福，叶少武.急性心肌梗死患者经皮冠脉介入术中无复流的研究进展[J].心血管病学进展，2018，39（06）：1029-1034.
[2]朱延鑫，赵世源，王怀新.急性心肌梗死介入治疗无复流现象的研究进展[J].中国医师杂志，2018，20（03）：478-480.
[3]吴向军，葛智平.急性心肌梗死经皮冠脉介入治疗后无复流现象的研究进展[J].临床医学，2007，27（12）：85-88.
[4]王瑾，赵森.急性心肌梗死患者急诊PCI术后无复流的危险因素研究[J].深圳中西医结合杂志，2017，27（05）：20-21.
[5]陈宇，白保强，李耀征，等.急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗后无复流现象的相关危险因素分析[J].中国现代药物应用，2016，10（20）：75-76.
[6]杨华，信栓力，常超，刘丽军.急性心肌梗死急诊介入治疗无复流的研究进展[J].心血管康复医学杂志，2013，22（05）：525-527.
论文作者:赵桂兵
论文发表刊物:《航空军医》2019年1期
论文发表时间:2019/3/19
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