（广州市妇女儿童医疗中心药学部 广东 广州 510120）
【摘要】目的：了解门诊西药房配方差错类型与原因，制定防范措施，降低出门差错风险。方法：采用回顾性分析方法，对2015、2016两年门诊西药房发药药师核对时发现的配方错误的记录进行统计，分析差错的构成类型和产生的原因。结果：2015年配方内差为0.12%、2016年为0.06%，2016年整体内差下降大，比2015年下降率达50%；差错类型主要为数量、混蓝、没贴时间间隔标签、品项错（药名相似、包装相似、错拿邻位药）、规格错、剂型错、没贴冰箱保存标签、相同成分不同厂家、其他等，数量错为主。结论：通过制定针对性措施，可大大减低配方内差发生。
【关键词】门诊西药房；配方错误；防范措施
【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）04-0050-02
Outpatient pharmacy prescription error analysis and preventive measures
Zhuo Yi, Zheng Lili, Li Yingchun, Liang Xuefeng, Huang Xiaofan.
Department of Pharmacy, Guangzhou Women and Children’s Medical Center, Guangdong, Guangzhou,510120,China.
【Abstract】Objective To analysis the error types and reasons of outpatient pharmacy prescriptions and establish preventive measures for reducing the risk of medication error. Method We collected the outpatient pharmacy prescriptions which concluded error of preparing medicines between 2015 and 2016. Then we analyzed the error types and reasons using retrospective analysis method. Result The ratios of preparing errors were 0.12% and 0.06% in 2015 and 2016, respectively. The ratio of 2016 was 50% lower than 2015. Types of errors were number of medicines, mixed-basket, without pasting label of time interval, medicine error (similar name, similar package, neighbouring medicine), wrong specification, wrong dosage form, without pasting label of cryopreservation, the same drug from different manufacturers and so on. The wrong number of medicines was the main error in the above types. Conclusion It could reduce preparing error of medicines effectively by establishing targeted measures.
【Key words】Outpatient pharmacy; Preparing error; Preventive measure
日常工作中，药师配药难免有错漏发生，发药药师再次核对药品是药品交付到病人手上的最后一道关口，将错误截止于窗口是药师的职责。本文将2015、2016年的配方差错进行归纳分析，并据此制定相应措施，避免出门差错发生，保证病人用药安全。
1.资料与方法
采用回顾性分析方法，选取我院儿童院区门诊西药房2015、2016年两年门诊药房由校对药师登记的《药师调配差错记录》，对我门诊药房2015、2016年处方调配差错（内差—即未出门差错）的类型及原因进行分析。
2.结果
2015年门诊西药房处方量为182万张、处方调配内差为2196例次，内差率为0.12%；2016年为162万张、调配内差为922例次，内差率为0.06%。2016年整体内差下降大，比2015年下降率达50%，效果显著。差错类型包括：数量、混蓝、没贴时间间隔标签、品项错（药名相似、包装相似、错拿邻位药）、规格错、剂型错、没贴冰箱保存标签、相同成分不同厂家、其他等，具体见表1。数量错、混蓝和没贴时间间隔标签错始终是排在前三的错误类型。品项错主要表现为药名相似错、包装相似错、错拿邻位药。
3.分析与措施
3.1 2015年内差率为0.12%，通过品管圈[1]，不断完善药房和药品管理，2016年内差率下降到0.06%，效果满意。
3.2 错误类型分析
3.2.1数量错是错误的最主要类型，2015年为43%、2016年为49%。主要原因是配方高峰期处方量大，药师配方时比较着重留意药品的品种及用法用量是否正确，往往忽视了药品数量，这个结果提示我们今后在复核时也要重视药品数量的审核。
3.2.2混蓝系指不同病人的药品混放在一个病人的框里，一旦发给病人，将导致病人有可能用了不该使用的药品。这种错误类型约占13%。分析其原因是药师在工作量高峰时段为加快配方速度，同时打印多名患者的标签，操作不规范，没有仔细审核就把信息确认到前台。
3.2.3品种错误 品种错包括药名相似、包装相似及错拿邻位药三种原因。两年的品种错分别占总错误的12.6%（278/2196）和13.9%（128/922），其中药名和包装相似占品种错误的45.7%（127/278）和47.7%（61/128），比例相差不大。
3.2.3.1包装及药名相似 儿科药品以口服液和颗粒剂为主要剂型，包装的大小和颜色差异小，同一厂家不同品种的包装更是极为相似，容易产生误判，导致拿错。如北京韩美生产的乳果糖口服溶液与鲁南贝特制药公司的盐酸西替利嗪糖浆及江西百神昌诺药业的蛇胆陈皮口服液、甲巯咪唑片（赛治）与左甲状腺素片（优甲乐），在包装大小、形状和颜色方面都极为相似，但药理作用却完全不同，一旦发错给病人，轻则耽误病情，重则会对病人造成伤害。又如中成药，由于中成药尤其是口服的中成药，不良反应少、服用方便，适合儿童服用，在儿科使用广泛[2，3]。小儿解表口服液与小儿解感颗粒，小儿肺热咳喘口服液与小儿清热利肺口服液，清热化湿口服液与清热利肺口服液，小儿化痰止咳口服液与小儿消积止咳口服液，黄疸茵陈颗粒与茵栀黄颗粒，鼻渊舒口服液与鼻渊通窍颗粒，小儿康颗粒与小儿肠胃康颗粒，健儿清解液与小儿解表口服液等等，一两个字之差，稍不注意就会出错。
3.2.3.2错拿邻位药 为了避免外包装相似的药品放在邻近位置，我们往往是有意识地把外包装差异较大药品放置在相邻的位置，但由于药品品规太多，药房的空间有限，药品摆放极其密集，因此依然有错拿邻位药的情况发生。
3.2.3.3规格和剂型错 这类的错误容易导致病人用错药物剂量，剂量错误通常为两倍甚至达到10倍以上。如儿科常用的滴剂，浓度通常是普通剂型的数倍；西替利嗪滴剂（杰捷）10mL：0.1g/瓶（10ml/ml）、糖浆剂(贝分)120ml：120mg/瓶(1mg/ml)，剂量相差10倍；布洛芬混悬滴剂(美林)15mL：0.6g(40mg/ml)、布洛芬混悬剂100mL：2g/瓶(20mg/ml)，剂量相差1倍。儿童患者使用大数倍甚至十倍的剂量，危害极大。
3.3 措施
3.3.1加强科室管理和业务学习，继续推行品管圈模式，科室设立奖励机制，对认真记录配方内差的药师给予奖励，每记录一条奖励0.02分。我们定期把最近发现的出错比较多、比较典型的案例在科室里公告，通过宣传栏、微信等形式进行教育和共享，提醒药师们在使用到这些品种时要特别注意，一字一句地核对清楚药名。
3.3.2规范药品摆放，将药名、外观相似药品隔开距离放置，并在标签上加贴“看似”、“听似”标识。临时拿到配药台的药品，下班前一定要归置，避免给下一班药师留下隐患。我国临床药品种类繁多[4]，加上各自不同的品规，药品品规数量惊人。针对药品外包装相似的问题，我们呼吁制药厂家在设计包装时，充分对照市场上已有的、相同相似的包装，尽量增大差别，做到特征明显、容易辨认。
3.3.3重申严格遵守标准操作规程，规范配方流程，逐个病人打印标签和配药，配好后经再次审核才发送前台。
3.3.4我院药品总品规达到1100多种，其中中成药200多种，功效大同小异，建议医院组织中医师和中药师研讨，按功能主治分类，相同功效的中成药限定数量，减少中成药的品规数。针对院内药品品规太多的问题，建议医院规定和限制药品总品规数，对功效相仿的药品，与临床医生共同商定，限定一个合理的总数量，一种进来则一种退出，通用名相同、规格接近的中成药，建议只选一个剂型。
【参考文献】
[1]梁小丽，卓仪.如何运用品管圈降低门诊西药房内差次数[J].广州医药，2014，45（2）：75-78.
[2]张伟东，李磊。我院儿科门诊上呼吸道感染患儿中成药应用与分析[J].临床合理用药2015，8(8C):19-20.
[3]杨钰颋.某院2010—2011年儿科门诊中成药使用情况的分析[J].中国医药指南，2013，11（4）：40-41.
[4]王慧.门诊药房易混淆药品调查与对策分析[J]。中国药事，2016，30.（7）：719-721.
论文作者:卓仪,郑莉莉,李迎春,梁雪凤,黄小帆
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第4期
论文发表时间:2018/3/9
标签：药品论文; 口服液论文; 药师论文; 药名论文; 门诊论文; 配方论文; 差错论文; 《医药前沿》2018年2月第4期论文;