哈尔滨市南岗区妇产医院 150080
摘要： 目的：比较腰硬联合麻醉( CSEA) 和硬膜外麻醉( CEA) 应用于剖宫产的临床疗效及安全性。方法: 本院 2014 年 1 月至 2014 年 8 月麻醉科 40 例行剖宫产患者，随机分为腰硬联合麻醉组( CSEA 组) 和硬膜外麻醉组( CEA 组) 。分别监测两组麻醉诱导时间、补追加麻药用量及麻醉效果评价，记录新生儿第 1、5 分钟的 Apgar 评分及低血压的发生率和恶心、呕吐、头痛等不良反应的发生情况。结果： CSEA 组与 CEA 组的一般状况无差异，CSEA 组较 CEA 组麻醉诱导时间明显缩短( P ＜ 0. 05) ，补追加麻药量减少( P ＜ 0. 05) ，麻醉效果好( P ＜0. 05) 。两组新生儿第 1、5 分钟的 Apgar 评分及低血压的发生率和恶心、呕吐、头痛等不良反应的发生率差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。
关键词：剖宫产术；腰—硬联合麻醉；硬膜外麻醉
前言：剖宫产手术特点: 要求麻醉起效快，镇痛完全，肌松良好，术中牵拉反应小，而要求麻醉及术中母婴平安。剖宫产手术常用方法有腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉，两种麻醉效果因用药比例和给药种类而不同。目前，剖宫产手术在国内各大小医院均有广泛开展。因其安全性高、术程快等特点，国内剖宫产率显著增加。现在广泛应用的新式剖宫产手术时间短，一般正常情况下术程全长仅约 30 min。这就要求麻醉诱导快，效果明显，肌肉松弛好，对母婴安全。CSEA 是椎管内的一种麻醉方法，麻醉起效快，阻滞完善，肌松良好，且麻醉时间不受限制，不良反应少，可提高麻醉的成功率。目前腰硬联合麻醉已开始应用于剖宫产手术，并取得一定成效。现对腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉的效果进行简要比较分析，探讨剖宫产术中腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉效果。
1.资料和方法
1.1一般资料
选择本院 2014年 1 月至 2014年 8 月麻醉科 40 例拟行剖宫产术的单胎足月妊娠产妇，年龄 22 ～ 36 岁，体重 54 ～ 78 kg，孕周( 37. 2 ± 1. 5) 周，术前常规完成血常规、肝肾功能及心电图，结果均正常，ASAⅠ ～ Ⅱ级，按照每组 20例，随机分为 CEA 组和 CSEA 组。
1.2方法
两组患者术前准备及用药相同，均肌内注射阿托品 0. 5 mg 苯巴比妥钠 0. 1 g，人手术室后常规监测 BP、HR、SPO2、EKG，常规鼻导管吸氧。为预防低血压的发生，建立有效静脉通道，输入乳酸钠林格液 500 ml。所有产妇均取左侧卧位经 L2 ～ 3或 L3 ～ 4间隙穿刺，CEA 组选用硬膜外穿刺包，硬膜外穿刺成功后，向头侧置管 3 cm，先注入 2% 利多卡因 2 ml 试验剂量，5 min 后无腰麻迹象，再给予追加剂量 5 ～10 ml。CSEA 组用针内针型腰硬联合穿刺包进行穿刺，硬膜外穿刺成功后插入腰麻穿刺针，见脑脊液流出后在 15 ～ 20 s内注入 0. 5% 布比卡因 2. 5 ml，退出腰穿针后硬膜外向头侧置管约 3 cm 备用，术中麻醉平面若未达到手术要求，则经硬膜外追加 2% 利多卡因 3 ～ 5 ml。体表针刺法测定麻醉平面，两组麻醉平面均控制在 T6以下。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆麻醉期间收缩压 ＜ 90 mmHg 或 ＜ 基础值的 30% 时视为低血压，静脉注射麻黄碱 10 ～15 mg，同时适当加快输液速度；心率 ＜ 55 次 / min，则给予阿托品 0. 3 ～ 0. 5 mg。观测指标及评价标准观察两组麻醉诱导时间 由椎管内注药开始到出现麻醉平面所用的时间。补追加麻药用量:硬膜外追加麻药的量。麻醉效果评价: 优，为患者无不适，肌肉松弛，手术顺利完成; 良，患者有轻微不适，需加辅助用药完成手术; 差，有明显牵拉痛，腹肌紧张，需加局麻药阻滞完成手术。记录新生儿第 1、5 分钟的 Apgar 评分。记录各组低血压的发生率和恶心、呕吐、头痛等不良反应的发生情况。
3.讨论
在产科，剖宫产手术是一种常见的胎儿娩出手术，而且近年来剖宫产率在各大小医院均有所增加，在一些医院甚至可达 30% ～ 50%。连续硬膜外麻醉因为麻醉平面和血压控制较容易，对胎儿呼吸、循环无抑制曾是国内剖宫产术首选的麻醉方法。但硬膜外麻醉的缺点是对骶神经阻滞不完善，不能完全消除盆腔深部的牵拉反应，且有报道称阻滞不全发生率可高达 25% 以上。另外，硬膜外麻醉阻滞所需剂量大，母、婴相应的血药浓度也较高。并且在硬膜外麻醉中，麻醉起效较慢，在注入局部麻醉药后需 15 ～ 25 min 后方可手术。在发生胎儿宫内窘迫，需要急诊剖宫产时，在阻滞未完善时即开始手术，给产妇带来一定痛苦，术中还常出现肌松不佳，也给术者带来一定困难。
剖宫产手术麻醉除了要满足手术操作的需要，也要考虑到胎儿的安全。传统单纯硬膜外麻醉对血压影响较小，并发症少，可用于术后镇痛。但由于孕妇椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增高，增加了局麻药阻滞范围过广和硬膜外穿刺误入血管的危险。低血压经有效预防和及时处理常使其发生率降低、发生时间缩短及降低其严重程度，如给予输液、控制腰麻注药速度、限制局麻药量、控制麻醉平面在最低有效平面以及解除子宫对下肢静脉的压迫等方法均能达到有效预防效果。
硬膜外麻醉复发症较少，麻醉平稳，成本低，但神经阻滞不完全，甚至需要其他药物辅助麻醉，对产妇造成身体痛苦，患者对牵拉子宫、阴道有明显疼痛，其他不良反应也较明显; 腰硬联合麻醉起效快，麻药效果显着，创面小，减少感染机会。腰硬联合麻醉后由于快速及较大范围神经阻滞，引起血压迅速下降，还有术前的禁食加重低血压的发生。但是低血压的发生是短暂的，可以扩容，或用麻黄碱纠正，调整体位，可避免血压剧烈泼动，保持血流动力学稳定，不良反应少，更适合剖宫手术。
本组资料显示 CSEA 组麻醉诱导时间( 1. 0 ± 0. 6) min，明显快于 CEA 组麻醉诱导时间( 12. 4 ± 7. 2) min，而且 CSEA 组所需的补追加药量为( 3. 2 ± 1. 7) ml，与 CEA 组追加药量( 7. 6± 2. 1) ml 相比明显减少。在麻醉效果方面，CSEA 组总体麻醉效果优于 CEA 组( P ＜ 0. 05) 。而在对于新生儿的影响方面，CSEA 组较 CEA 组未见对新生儿的 Apgar 评分有影响说明 CSEA 对新生儿是比较安全的。有报道称，CSEA 组的低血压发生率要较 CEA 组发生率高，而在本组资料中显示，CSEA 组的低血压发生率及恶心、呕吐与头痛的发生率与CEA 组相比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。
综上所述，从本文结果来看，在剖宫产手术中 CSEA 较CEA 有较多优越之处。其麻醉诱导时间短，可有效减少胎儿宫内窘迫的时间。骶神经阻滞完善，麻醉效果确切。而且对新生儿的影响及并发症与 CEA 相比无差异。因此 CSEA 可作为剖宫产术中较好的一种麻醉方法。
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论文作者:窦林宝
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/8
标签：硬膜外论文; 低血压论文; 手术论文; 发生率论文; 效果论文; 麻药论文; 新生儿论文; 《医师在线》2016年5月第9期论文;