（贵州省黔西南州人民医院急诊科 贵州兴义 562400）
【摘要】目的：探讨和总结CRRT联合血液灌流治疗应用于重度蜂蜇伤患者的护理体会。方法：以我院2014年9月至2016年9月期间收治的8例重度蜂蜇伤患者采用CRRT联合血液灌流综合治疗，并给予全方位危重症护理，重点对患者伤口局部护理、保持呼吸道通畅、严密病情观察、血管通路及心理护理等。结果：经CRRT联合血液灌流治疗及全方位的重症护理后7例病情好转出院，一例死亡。结论：及时采用CRRT联合血液灌流治疗及全方位的重症护理是提高蜂蛰伤患者生存率的关键。
【关键词】重症蜂蛰伤；CRRT联合血液灌流；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）24-0149-02
蜂蜇伤多发生于夏秋季节，每年8～10月是蜂繁殖期，攻击性最强，蜂毒是一种透明毒液，贮存毒囊中，由蛰针排出，其化学成分包括多肽类、酶类和非肽类物质。蜂毒对人体的损害机制包括直接毒性作用和其相关过敏反应引起的间接损伤，但是有少数机体对蜂毒特别敏感．甚至单个蜂蛰伤即可引起多器官功能衰竭[4]。我院2014年9月—2016年9月共收治蜂蜇伤致患者50例，其中8例属重度蜂蜇伤均发生两个以上器官功能衰竭，除受伤局部出现风团、瘙痒、肿痛外病情进展迅速而并发多器官功能障碍（MODS），主要表现为溶血、肌溶解、急性肾功能、肝功能受损，心肌组织、血液及神经系统损害，病情极其危重，若抢救治疗不及时病死率极高.及时采用CRRT联合血液灌流治疗及全方位的重症护理取得满意疗效，现将护理体会报告如下。
1.资料
临床资料：我院2014年9月至2016年9月期间收治的8例重度蜂蜇伤患者，其中男性6例，女性2例；年龄16～45 岁，平均29岁；入院时距蜇伤时间2～38h，毒蜂叮咬部位为多为头面部、四肢以及胸背，群蜂多处伤大于10处；入院时均伴有头晕、头痛，恶心、呼吸急促、腰痛、肌肉酸痛出现茶色尿，叮咬部位皮肤灼痛、瘙痒、红肿，情绪烦躁等症状，病程中5例患者出现ARDS，予气管插管、呼吸机辅助呼吸，8例患者相继出现MODS，横纹肌溶解，急性肾损伤等症状。均采用CRRT联合血液灌流治疗。
2.治疗
治疗初始给予蜇伤处清创、常规抗感染、维持酸碱平衡、平衡电解质、呼吸支持、保肝、抗过敏、营养心肌等综合治疗措施；及早进行了CRRT联合血液灌流治疗方案，快速清除患者体内的蜂毒和因蜂毒导致横纹肌溶解产生的肌红蛋白和血红蛋白，避免器官功能进一步恶化而进入不可逆阶段。采用连续静静脉血液滤过(CVVH)，再间断用HA230树脂灌流器行血液灌流（HP）治疗。8例患者第1～6天使用CVVH平均68小时，分别增加血液灌流（HA230）各1次，灌流时间为2.5小时/天。治疗结果：5例进行气管插管机械通气治疗，对1例心跳呼吸骤停患者施行心肺复苏，由于病情危重，继发多脏器功能障碍，入院后第3天死亡，其余4例呼吸平稳，停用呼吸机；7例患者症状好转，肝功、心肌酶等实验室指标好转。经综合治疗后患者病情好转出院。
3.护理
3.1 伤口护理
及时对于蛰伤处皮肤进行局部治疗，用针挑或胶布粘贴的方法将残留在体内的螫刺摘除，用3%碳酸氢钠对伤口进行洗涤后外敷季德性蛇药，或经碘伏消毒后可以直接予以棉签将调制好的蛇药覆盖患处及周围肿胀部位，每天清洗敷药处观察效果并根据情况重新外敷蛇药[5]。同时口服季德胜蛇药片10片Tid，有利于局部创面的恢复，降低体内毒素的毒性。注意观察蜂蛰伤部位皮肤皮温、皮损、有无渗血、渗液、感染发生。
3.2 严密观察病情
遵医嘱重症监护、特级护理，持续心电监护监测生命体征、意识状态、血氧饱和度、呼吸的变化，观察恶心、呕吐、胸闷、心悸情况；注意观察患者有无鼻腔、牙龈、口腔粘膜出血及观察尿量、尿色的变化，准确记录24h出入液量。如有异常应立即通知医生给予相应对症治疗。
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3.2.1建立静脉通路 尽快建立两路静脉通路，行中心静脉置管，监测CVP，应用抗休克药物及激素同时配合积极补液、改善微循环稀释毒素等抗休克治疗，密切观察药物疗效及副作用。
3.2.2保持气道通畅 蜂毒对于患者的呼吸系统功能造成严重影响，因此要注意观察患者的呼吸情况，保证患者的血氧饱和度；本组中有5例患者给予气管插管机械通气，其余患者给予双鼻塞吸氧，给予吸氧治疗后氧饱和度均＞95%。
3.3 血管通路护理
3.3.1防止感染 深静脉置管易并发感染和败血症，在治疗过程中严格无菌操作，定期更换置导管处敷料，夏季由于患者出汗多，每日对穿刺点部位及周围皮肤用碘伏消毒，覆盖透气性好的伤口敷料。并用无菌纱块包扎导管，如发现敷料有渗血、渗液时或污染随时更换。注意插管皮肤出口处有无红肿及脓性分泌物，体温升高，必要时抽血做细菌培养，在治疗中如遇血流量不足时，必须消毒后再调整管腔的位置。血液净化治疗结束后，消毒导管出口，更换伤口敷料并用无菌纱块包扎导管。
3.3.2防止导管血栓形成 为防止管腔内发生凝血，必须于每次治疗完毕后用0.1%肝素钠10ml封管，封管容积为所用导管动脉管腔和静脉管腔的容量之和，并夹紧各管夹，以肝素帽封管口，防止导管内凝血。每次血液净化治疗时都应对导管出口进行换药，连接管路前将动静脉管腔内残血抽吸丢弃。
3.3.3防止导管脱落 置管成功后，将导管用3M辅料固定于患者的皮肤上，每天更换防止患者活动导致导管脱出。发现3M辅料卷边、固定不佳，应及时给予以更换防脱落。
3.3.4专管专用 患者留置导管，一般只限血液净化治疗时使用不宜另作他用，如抽血、输液等，如必须使用时，应在使用前先抽出管腔内抗凝药，使用完毕后必须按血液结束后导管处理要求封管，防止导管阻塞。
3.3.5健康教育 保持置管部位的清洁卫生、避免污染，擦浴时用皮肤膜覆盖导管出口，注意体温变化及插管局部有无肿、痛、渗出，一旦出现问题及时与医护人员联系。
股静脉留置导管患者不宜过多活动，其他部位的留置导管不宜剧烈运动。病情稳定后指导穿宽松、棉质内衣，避免穿紧身衣。穿脱衣服时动作要轻缓，应特别注意保护导管。颈部留置导管患者睡眠时尽量仰卧位或向对侧卧位，避免过度活动，防止留置导管滑脱。一旦导管滑脱，应立即压迫局部止血，并立即通知医生并协助处理。
3.4 加强皮肤护理
睡气垫床，定时翻身，保持床单整洁、干燥，预防压力性损伤发生。每天2次口腔护理，气管导管及鼻饲管用3M辅料固定，定期更换，防止管道挤压避免局部皮肤黏膜发生压力性损伤。
3.5 心理护理
由于重症蜂蛰伤起病急、发展快加上EICU 病房的特殊封闭，患者在被蜂蛰伤后都会在一段时间内存在焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，因此针对患者的心理情况给予相应的心理护理，应关心、体贴患者，注意倾听患者对痛苦及恐惧的倾诉，用亲切的语言安慰患者及家属，细心讲解疾病的相关知识，治疗过程中可能出现的问题及需要配合的事项。给予患者必要的心理支持，树立其战胜疾病的信心使之积极配合治疗。
4.结论
蜂毒的主要成份为肽类物质，而该类毒素的分子量较大，而血液净化中的血液吸附是其中有效的措施，采用CVVH治疗；血液灌流是利用吸附材料与被吸附物之间的亲和力来清除中大分子毒素，尤其是与蛋白结合的毒素（蜂毒和肌红蛋白、血红蛋白），临床中采用持续CRRT联合血液灌流（CVVH+HP）治疗能加快蜂毒性物质的排泄，纠正电解质失调，清除机体内环境失衡后堆积的代谢废物及炎症介、多肽类、肌酐、尿素氮等毒素，缩短病程，降低病死率[5]。及时采用CRRT联合血液灌流（CVVH+HP）治疗及全方位的重症护理措施治疗重度蜂蜇伤患者，治疗效果显著；正确的抢救措施，精心护理，严密的病情观察，优质基础护理、尤其加强血管通路的护理是提高治愈率的关键。
【参考文献】
[1]李云会，王芳.群蜂蛰伤的急救护理[J].健康大视野，2012，11（20）：189．
[2]冯晚兰，李彦玲．蜂蛰伤致过敏性休克患者的急救与护理体会[J]．基层医学论坛，2013，4（17）：1618-1619．
[3]刘小媛，方伟钧，叶健晓，等.毒蜂蛰伤患者32例的急救与护理[J].解放军护理杂志，2013，1（301）：52-53．
[4]李铁生.马蜂揭秘[M].一E京：中国林业出版社，2006．
[5]潘剑江.33例蜂蛰伤患者的急救与护理体会[M].临床护理，（2014）35-0233-02.
论文作者:匡黎
论文发表刊物:《心理医生》2016年24期
论文发表时间:2016/12/6
标签：患者论文; 导管论文; 血液论文; 蜂毒论文; 病情论文; 局部论文; 重症论文; 《心理医生》2016年24期论文;