陈红春1?何明刚2?黄大熔1
（1四川结石病医院肝胆一科四川成都610031）
（2四川结石病医院肝胆二科?四川成都610031）
【摘要】目的：探讨胆道手术后胆漏的诊断和治疗；并通过临床病例回顾性分析，总结出手术后胆漏的预防方法。方法：对2007年9月至2013年8月间胆道手术后发生胆漏的10例患者的临床资料进行回顾性研究。结果：10例患者中9例再次手术，1例保守治疗，均治愈，治愈率100%。结论：胆道手术后胆漏，预防非常重要，而及时诊断，并根据不同的胆漏类型采用相应的确定性治疗措施则是治愈胆漏的关键。
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0226-02
Diagnosisandtreatmentof10patientswith?biliarytract?operation?causedbybiliary?leakage
ChenHongchun?1?HeMinggang?2HuangDaRong1
(1?hepatobiliary?lithiasis?Hospital?Departmentof?Sichuan?2?Sichuan?lithiasis?Hospital?Departmentof?hepatobiliary?two?Sichuan?Chengdu?610031)
【Abstract】?ObjectiveToinvestigatethediagnosis?andtreatmentof?bile?leakageafterbiliarytractoperation;?andthroughtheclinical?retrospective?analysis,?summedupthe?Methods:ofprevention?ofbileleakageafter?surgery.?Method?Theclinicaldataof?10?casesof?bileleakage?patientsfrom2007?September?to2013?Augustafter?biliarytract?operation?werestudiedretrospectively.?Result?In10patients,?9?casesof?re?operation,?1?casesofconservativetreatment,?werecured,?thecureratewas100%.Conclusion?Bile?leakageafterbiliarytractoperation,?preventionisveryimportant,?and?timelydiagnosis,?andaccordingtothe?different?typesof?bileleakage?by?thecorrespondingdeterministic?treatment?istocure?thekey?ofbileleakage.
临床上胆道手术后出现胆漏并不少见，而且出现后若不及时处理，往往对患者造成很大的痛苦，甚至导致死亡，有文献报道称胆漏致胆汁性腹膜炎的病死率可达26.8%[1]。笔者在2007年9月至2013年8月间共诊治10例因胆道手术致胆漏的患者，现就其发生原因、处理办法和预防措施等治疗体会报道如下：
1.一般资料
1.1?临床资料
本组10例患者中，男6例，女4例，年龄32～65岁，平均46岁。8例因胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（LC）；2例因胆总管结石再次行胆总管切开取石术。术中发现胆漏2例均系LC手术；术后发现胆漏8例，其中6例行LC手术且均未安置腹腔引流。
1.2?临床表现与诊断
2例术中胆漏均为白纱布置于肝下间隙时有黄染。术后胆漏的8例中6例表现为腹痛、腹胀、发热，黄疸，右上腹肌紧张，压痛、反跳痛，行腹部超声检查提示腹腔积液，腹腔穿刺均抽得胆汁样液体；1例腹腔引流管拔出后第2日，胆汁自切口溢出后发现；1例从腹腔引流管引流出黄褐色胆汁而发现。也有作者认为引流管负压吸引时吸出泡沫样液体时胆漏诊断也可成立[2]。
1.3?治疗方法
2例LC术中发现胆漏的患者均立即中转开腹，开腹后均无法明确渗漏部位或者是否有多处渗漏，均行术中造影，一例为肝总管右后缘有一小裂口，约0.8cm×0.3cm大小类圆形缺损，行带蒂肝圆韧带修补，胆总管置T管引流，T管于术后6月拔除。一例为肝总管右侧缘有一约0.8cm长的纵行裂口，行间断缝合后胆总管置T管引流，T管3月后拔除。
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术后胆漏的6例LC患者，再次探查见腹腔内有淡黄色胆汁样液体约800ml至2000ml不等，其中3例未发现明确的渗漏部位，考虑系胆囊床毛细胆管损伤所致，未作特殊处理，行腹腔冲洗后，置一双导管于温氏孔行生理盐水滴水冲洗和负压吸引，随着胆汁引流逐日减少后于术后3周拔除双导管。另3例均为胆囊管残端漏，一例为钛夹夹闭不全，余下2例为胆囊管残端后方有一约0.1cm左右小裂口，均行胆囊管再次结扎并冲洗引流。
术后发现的1例胆总管切开取石患者，为胆总管切口处缝线裂开，于是行漏口处缝合后低张力结扎，重置双导管于温氏孔滴水冲洗引流，双导管3周后拔除，T管2月后拔除。另1例胆总管切开取石患者胆汁从引流管引出，开始每日约250ml，于是在引流管口下方约2cm处开一侧孔，置入细塑料管（输液器前端小管）后负压吸引，3周后拔除腹腔引流管，术后2月行经窦道胆道镜检查无异常后拔除T管。
1.4治疗结果
10例患者随访在10月～5年不等，均治愈。
2.讨论
2.1胆道手术后胆漏的类型和原因分析：
（1）毛细胆管或迷走胆管漏。这已行成共识：LC后胆漏多为非主要胆道损伤，常见于毛细胆管或迷走胆管漏[3]。本组有3例为毛细胆管漏，可能为胆囊床剥离深浅把握不恰当，导致剥离过深后伤及毛细胆管。
（2）胆囊管残端漏。主要为术者操作中不规范和思想上不重视。本组中夹闭不全者为夹闭时和夹闭后未仔细检查。胆囊管小裂口可能为胆囊管有一定水肿，此时仍按常规施铗致胆囊管裂伤漏胆。
（3）胆总管漏。该种类型原因复杂，多为损伤所致，有作者总结导致胆管损伤的原因可归纳为[4]：1）医生对胆囊三角的解剖结构认识不足，手术经验缺乏，在胆囊三角显露不清的情况下强行切除胆囊，或在胆囊切除有困难时，仍按常规方法处理。2）有经验的医生过于自信，手术操作不够细心，认为胆囊切除手术简单，盲目追求速度。3）未接受严格的腹腔镜手术培训就进行腹腔镜胆囊切除术。4）麻醉不满意，术野暴露欠佳，不能直视下进行手术操作。5）过分强调小切口手术，术野暴露不清，增加手术难度。本组2例LC手术致肝总管损伤者则因未进行严格的腹腔镜手术培训，手术经验缺乏，错误地对肝总管进行解剖而导致其损伤。
（4）营养不良，一般情况差。本组1例胆总管切开取石术后胆漏患者，因合并有糖尿病，且为二次手术，全身状况不佳，年龄偏大，术后第4日出现漏胆，而且愈合期相对较长。
2.2胆漏的预防
肝胆外科手术预防漏胆发生的方法是多环节的，概括起来不外乎术前充分准备、术中仔细操作、术后完善处理三个层面。特别在术中处理时不盲目钳夹，LC手术有难度时及时中转开腹手术；谨记手术程序流程化，不可遗漏一部分处理细节，比如手术结束后，关闭腹腔前使用生理盐水冲洗创面，创面置一洁净纱布覆盖3～5分钟后取出，观察纱布是否黄染；比如漏胆试验等。在重要手术步骤上，仔细认真操作。如解剖Calot三角时首先认清“三管一壶”，时刻提醒自己遵循“辨-切-辨”的原则。另外，腹腔引流管放置应适当放宽指征，虽然不能预防漏胆，但可早期发现漏胆。
2.3胆漏的治疗
传统治疗方法有两种：（1）再次手术。（2）腹腔穿刺引流、控制感染和营养支持[5]。新的治疗方法是B超定位穿刺介入置管与ERCP下行ENBD或内支架联合引流。治疗方法根据胆漏类型和原因区别对待。一般认为，胆汁引流量>500ml/d，多系胆总管横断或下端钳闭。引流量200～500ml/d，多为胆总管及肝总管侧壁损伤或胆囊管残端漏。引流量<100ml/d，多为副肝管、迷走胆管、胆囊管损伤或胆总管、肝总管侧壁有小的裂口所致[6]。
非手术治疗方法：对于引流量小，有引流管，且引流管保持通畅，腹膜炎局限的情况可选用。保守治疗时要注意以下几点[7]：(1)病人半卧位，防止膈下瘀积胆汁；(2)禁食，加强抗感染治疗；(3)常规B超动态观察腹内积液量，积液量多，无加重趋势，在B超引导下穿刺抽液，以达到治疗目的。必要时还可以经内镜做鼻胆管胆道引流，或乳头括约肌切开及内支架放置术等[8]。有报道称采用生长抑素和生长激素序贯疗法，漏口愈合时间大为缩短，病人不仅获得治愈，而且缩短了住院时间[9]。
手术治疗方法：对于出现弥漫性腹膜炎、胆漏量大于300ml，或腹腔形成脓肿且引流不畅、体温持续增高、黄疸等需要外科手术干预。手术主要是彻底冲洗腹腔，疏通胆道，引流通畅为原则，根据胆漏类型、大小、病情轻重等选择不同手术方法。本组中均采用了双导管引流，对于胆漏的处理，的确是一个很好的装置。
总之，胆道手术后胆漏，预防非常重要，而及时诊断，并根据不同的胆漏类型采用相应的确定性治疗措施则是治愈胆漏的关键。
【参考文献】
[1]杜微.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析.中国实用外科杂志，1993，13(6)：377-378.
[2]二村雄次，董家鸿.胆道外科要点与盲点[M].北京；人民卫生出版社，2013:422.
[3]SEKIDOH，MATSUOK，MORIOKAD，etal.Surgicalstrategyforthemanagementofbiliaryinjuryinlaparoscopiccholecystectomy[J].Hepatogastroenterology，2004，51(56):3572361.
[4]黎东明，梁力建.医源性胆管损伤27例分析.中国实用外科杂志，1999，19（8）：481.
[5]李清汉，甑作均.腹腔镜胆囊切除术后胆汁性腹膜炎的原因及处理.肝胆外科杂志，2009，17（6）：441-443.
[6]巴明臣，陈训如，毛静熙.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策.中华普外科杂志，2004，19（2）：77-78.
[7]何晓军.拔除T管所致胆漏的治疗和预防.肝胆外科杂志，2000，8(2)：131.
[8]孙志为.内镜鼻胆和鼻胰管引流治疗术后胆漏和胰漏2例.中国实用外科杂志，1996，16(2)：122-123.
[9]黄权.肝胆手术后胆漏的综合治疗[J].肝胆外科杂志，2005，13(5):381.
论文作者:陈红春1?何明刚2?黄大熔1
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/3
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