常德市第四人民医院 湖南常德 415000
【摘 要】目的：研究胆囊结石伴胆总管结石的外科手术治疗效果。方法：80例胆囊结石伴胆总管结石患者根据手术方式分为2组：45例开腹胆囊切除术联合胆总管取石术留置T管（OCTD）为A组，35例腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜胆总管探查T管引流术（LCTD）为B组，对比2组的疗效。结果：B组的术中出血量、术后肛门排气时间与住院时间均明显短于A组（P<0.05）；B组的并发症率为5.71%，显著低于A组的17.78%（P<0.05）。结论：LCTD治疗胆囊结石伴胆总管结石较传统OCTD手术创伤更小、术后恢复更快、并发症更少，值得推广应用。
【关键词】 胆总管结石；胆囊结石；腹腔镜；胆道镜
胆囊结石与是床较为常见的结石类型之一，越有9%-16%的患者同时伴有胆总管结石，临床治疗难度较大[1]。传统对于胆囊结石伴胆总管结石多采用开腹胆囊切除术联合胆总管取石术留置T管引流（OCTD）治疗，但对患者的创伤较大，术后住院时间较长，且存在较高的并发症发生风险。近年来，随着微创技术的不断发展，微创治疗胆系结石已经逐步替代传统的开腹手术而成为主流趋势。我院对胆囊结石伴胆总管结石患者应用LCTD治疗，获得良好疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月-2015年12月，我院住院且择期行手术治疗的胆囊结石伴胆总管结石患者80例，其中，男44例，女36例，年龄32-85（66.24±7.85）岁。均经B超检查、MRCP检查确诊，除外肝外胆管狭窄、肝内胆管结石、术前休克及重症感染等患者。患者根据手术方式分组，45例OCTD手术为A组，35例LCTD手术为B组，2组一般资料均衡科比（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 A组
本组行OCTD治疗。常规经右侧肋缘下行一斜切口，在直视状态下顺行切除胆囊，仔细探查胆囊管情况后取出结石，常规留置T管。术后30-40d根据T管造影结果，判断胆囊管下端恢复通畅，且无结石残留后，即可拔除T管。
1.2.2 B组
本组行LCTD治疗。常规按“四孔法”建立CO2气腹，常规穿刺置入Trocar、腹腔镜及相关操作器械。常规进行胆囊三角解剖处理，以超声刀分离并切断胆囊动脉，将胆囊切除，并夹闭胆囊管。解剖并显露胆总管，经其前壁部位切开，经此切口置入纤维胆道镜，仔细探查胆管情况，常规注水并将结石取出。观察Oddi’s括约肌功能，置入相应型号T管，切口予以间断性缝合，注水观察有无切口渗漏，如无渗漏，则经温氏孔部位留置引流管。术后拔管操作同A组。
1.3 观察指标
记录2组术中情况（手术时间、术中出血量）、术后情况（肛门排气时间、住院时间）以及并发症情况。
1.4 统计学分析
数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（ ）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05为异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组手术情况对比
2组手术时间无明显差异（P>0.05），B组的术中出血量、术后肛门排气时间与住院时间均明显短于A组（P<0.05），见表1。
3 讨论
胆囊结石伴胆总管结石的手术治疗方式较多，经典术式为OCTD，具有丰富的临床经验和成熟的技术，但因其创伤较大、高危患者耐受性差、术后恢复较慢及并发症率较高等，临床应用具有较大的局限性。近年来，随着微创理念与微创技术在外科临床中的应用，腔镜技术逐渐应用于胆系结石的治疗。其中，内窥镜下括约肌切开取石术（EST）联合腹腔镜下胆囊切除术（LC）结石取净率可达75%-90%左右，患者的痛苦少且术后康复快，但容易发生出血、穿孔及急性胰腺炎等并发症，且将损害患者的乳头功能，诱发胆道逆行感染，临床应用受限[2]。
近年来，随着腔镜技术的发展与临床经验的积累，LCTD技术以其创伤小、患者耐受性好、术后康复快及并发症少等优势逐渐在临床中推广，技术难度也获得了明显降低。相比于OCTD而言，LCTD治疗胆囊结石伴胆总管结石能够经胆道镜取石，无需应用胆道探条进行探索，从而降低对胆道和乳头的影响，降低术后水肿发生风险[3]。同时，应用腹腔镜辅助下切除胆囊，可缩小腹部切口，减轻对腹腔脏器的干扰，有利于术后胃肠道功能的康复，从而降低术后肠梗阻或者肠粘连等发生风险[4]。同时，因切口小、创伤小，术后不易发生切口感染或切口脂肪液化，对于糖尿病及肥胖患者较为适用。本研究中，A组与B组分别行OCTD及LCTD治疗，结果显示，后者的术中出血量、术后肛门排气时间与住院时间明显减少，并发症率明显降低（5.71% vs 17.78%），安全性更好。
总之，OCTD与LCTD治疗胆囊结石伴胆总管结石均具有良好的疗效，但LCTD创伤更小、患者耐受性更好、术后康复更快且并发症更少，是一种安全有效的胆系结石微创手术，具有广阔的临床应用前景。
参考文献：
[1]潘步建，周蒙滔，徐迈宇等.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石合并胆囊结石[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（10）：816-819.
[2]邹浩，朱红，张小文等.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式的选择[J].广东医学，2011，32（10）：1319-1321.
[3]谢浩，龙昊，宋正伟等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].重庆医学，2013，42（20）：2359-2360，2363.
[4]陆峻逵，刘芳君.双镜联合微创手术与开腹手术对胆囊结石合并胆总管结石疗效对比研究[J].安徽医药，2012，16（6）：810-812.
论文作者:刘杰
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/23
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