廖桓桓 伍红梅
（重庆市第七人民医院 重庆 400054）
【摘要】 目的：探讨护理文书书写中存在的缺陷及对策，预防护理差错事故及纠纷的发生。方法：采取每月随机抽查临床13个病区在院病历20份/病区，出院病历10份/病区，统计发现全年护理文书质量缺陷集中项目。结果：护理人员文书书写能力及法律意识明显增强，护理文书书写缺陷率明显下降。结论：加强培训学习是提高护理文书书写质量的基础和前提；实施护理文书三级质控检查，是降低护理文书书写缺陷的关键；细化和改进护理文书书写标准及考核规范，是提高护理文书书写质量的保证。
【关键词】 护理文书；缺陷；对策
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）10-0378-02
护理文书是各种护理行为及病情观察的客观记录资料，是医疗文书的重要组成部分。护理文书质量的高低是衡量护理质量、护士专业知识能力、护士责任心、护理技术水平和护士语言表达能力的重要依据，它不仅反映护士的综合素质，也是医疗事故处理中的有效法律依据。
1.资料与方法
1.1 抽样病历数
从2014年1月1日～2015年6月30日，我院护理部每月随机从13个临床科室抽取在院病历20份/病区，出院病历10份/病区，在院危重病历全部检查的方法监控全院护理文书质量，在18个月内一共抽取7020份病历。
1.2 检查方法
护理部每月检查在院病历在电脑随机抽查，对存在缺陷采取电脑截图方式保留原始资料，检查出院病历则有护理部分管专人+护理文书质控小组组长到病案室随机查阅，对存在缺陷进行文字记录，检查扣分依据我院的《护理文书质量书写规范及考核标准》进行考核，并进行全院通报。
1.3 考核的计算方法
我院的《护理文书质量书写规范考核标准》总分100分，≥95分为合格，合格率=合格份数/总检查份数*100%，扣分与我院优秀护理单元考核评分挂钩，每月科室护理文书为“0”缺陷将享受加分，以做到有奖有惩。对有争议的缺陷问题，将由我院护理质量与安全管理委员会投票进行最后定夺。
1.4 缺陷统计结果（见表）
表 护理文书缺陷统计结果
记录漏项、记录错误、记录不连贯相当常见，均大于10%，此类问题均属于明显可见的缺陷。
2.原因分析
2.1客观原因：
2.1.1护理人员临床工作繁杂。护理工作的繁杂而琐碎，是因为护士往往在科室中承担有科秘书、清洁监督员、院感管理员等多种角色，这些附加角色从无形中加大了护士的工作时间和量，使得护士没有足够的时间认真记录和检查护理记录。
2.1.2医护之间缺乏有效的沟通。信息化建设的优点是高效的进行工作运转，却从无形中减少了医护之间的有效沟通，对特殊医嘱缺乏医护间的强调与沟通，易导致治疗措施达不到理想效果。
2.1.3信息系统不够优化与完善。现行信息系统在临床中得不到医护人员的青睐，是因为配套系统不完善导致，各种护理评估表格中缺失一个相关联的软件，让护士在繁杂的工作中不断在重复书写病人的相同信息。
2.1.4科内护理文书质量管理员缺失考核标准，让科内监控流于形式。护理部都建有三级护理质控体系，但往往科控和自控常流于形式，这跟科室管理者监管能力、考核标准是否与经济挂钩等有必然联系。
2.2 主观原因
2.2.1护理人员个人综合素质与工作能力参差不齐。由于中职校加大了对护理专业的扩招，导致整个护理队伍人员的素质高低不一，各大医院临床护士年龄趋于年轻化，加快了新旧更新速度，让护理工作的质量和对病情观察的准确性都大打折扣。
2.2.2护理人员法律意识单薄，责任心缺乏。护理人员往往表现为做得多记得少，该记的未记，涂改、添加、漏记和删除较随意等，均反应出护士法律意识单薄，对护理文书在医疗纠纷中所起的重要性认识不到位。
3.改进对策：
3.1 加强护理文书书写基本技能与法律知识的培训。
培训和考核是提高护理文书质量的基础，针对临床低年资护理人员多，且电子病历运用年限短的实际情况，制定了我院护理部关于护理文书培训和考核的相关规定，每年年初由护理部对当年修改的《护理文书质量书写规范及考核标准》进行讲解，并分析去年护理文书检查中存在的问题及安全隐患，以警示全院护理人员。每季度的三基考试中有10分为护理相关法的法律知识，以帮助科室护理人员时时熟悉身边的法律法规。
3.2 推进护理文书三级质量管理体系的建立，将考核与经济挂钩。
院控-科控-自控的三级护理文书质量管理体系的有效运行必须是检查考核与经济挂钩，科内护理文书质控员必须由工作年限大于6年的护士担任，其职责与科内绩效考核必须挂钩，以激励质控员的积极性。
3.3 利用现有信息系统，简化各种护理文书表格。
现行临床各种评估表格需重复填写许多相同内容，但在我们这级二甲医院尚未有足够财力投资完善这一系统，故我们只能简化和整合现有表格，如：病人启用输血单记录单，其观察记录均可在此单上体现，无需再到专科或危重记录单上重复记录。
3.4 结合实际工作对护理文书标准进行不断的细化与完善。
我院现行的护理文书检查标准是依据《重庆市护理文书规范》、制定的，年底结合检查中发现的实际情况不断修订与细化，使我院的《护理文书质量书写规范及考核标准》在符合规范的同时，更适用于我院现行的电子病历系统。
4.结论
我院护理部从开展细化和改进对护理文书的监控与考核后，使我院的护理文书检查合格率从94.2%提高到97.5%，，特别是记录漏项现象下降了21%，真正落实发现问题及时，监控与考核到位，促进了我院护理文书质量持续改进。
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[4]重庆市护理质量控制中心.重庆市护理文书规范.2008.6
论文作者:廖桓桓,伍红梅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/17
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