平南县人民医院
【摘要】子宫收缩发力性产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是临床常见的PPH类型，使用宫缩药物是基本的防治措施，子宫按摩其有效性有待商榷，热盐水纱布压迫、8字缝扎也有一定的价值，可降低大出血风险，宫腔填塞、宫腔内水囊压迫法有助于争取大出血抢救的时机。子宫压迫缝合术是治疗子宫收缩发力PPH的首选术式，首选是B-Lynch缝合术，许多学者对其进行了改良或研发了其它类型的压迫缝合术，各有利弊，也存在相关并发症，只要操作得当绝大多数并发症是可以避免，不会影响再次妊娠，掌握手术的技巧非常重要。介入治疗、 子宫切除术、动脉结扎各有利弊，动脉结扎成功率较低，动脉介入是一种常规止血策略，需及早使用，子宫切除需考虑产妇的生理心理需求。
【关键词】产后出血；子宫收缩乏力产后出血；治疗
产后出血是一种常见的分娩期并发症，我国PPH发生率约2%～3%，近年来因医疗保健水平的上升，PPH发生率呈下降趋势。PPH是产妇死亡的首位病因，没有之一，致死率0.2～0.5‰，约占孕产产妇死亡病因的一半左右，约2/3孕产妇死亡伴PPH[1]。子宫收缩乏力是PPH常见病因，约占后者的70%，针对该症的治疗方法较多，主要包括保守以及手术两类。本次研究试就子宫收缩乏力PPH治疗进展进行概述。
1 保守治疗
用药是防治宫缩乏力性PPH的必要方法，临床上可选择的药物主要包括促宫缩药物，首选缩宫素，剂量10IU，若无缩宫素也可使用米索前列醇，无论是否会出现PPH，都需要应用缩宫药物，可阻挡大出血。缩宫素无明显禁忌症，不良反应少，大剂量应用可能引起高血压、尿潴留，若累及注射2次以上，剂量超过40U以上的缩宫素宫缩亦然未能改善，需及时采用前列腺素子宫肌层注射[2]。前列腺素衍生物单独应用成功率在80%～90%，联合宫缩剂成功率在95%以上，欣母沛是常见的卡前列腺素，可引起子宫协调有力的收缩，是治疗宫缩乏力性产后出血的二线药物，国外建议在缩宫素15～30min无效后立即使用，其它促宫缩药物包括米索前列醇、麦角新碱、卡前列甲酯等[3]。一项基于23项研究Meta分析显示，采用卡前列甲醇防治唱酬出血效果较好，可使术后2h出血量减少69.25ml,24h出血量减少93.01ml,第三产程缩短3.52min（P＜0.05），在产后出血治疗中李烤箱由于缩宫素，可降术后2、24h出血量减少72.46ml、73.37%ml[4]。近年来，有部分机构将10%葡萄糖酸钙用于产后出血的预防与治疗，一项基于14项研究4083例患者的Meta分析显示，实验组产后出血例数、产后2 h出血量、产后24 h出血量、产后24 h 血红蛋白下降值均显著低于对照组（P＜0.01）[5]。另一项基于7项随机对照实验（RCT）1254例妊娠期女性的Meta分析显示，采用米索前列醇联合10%葡萄糖酸钙注射液防治产后出血，可出血例数、产后2 h出血量、产后24 h出血量、第三产程时间（P＜0.05），但不能降低术中出血量、新生儿窒息率[6]。临床上亦有采用中西医结合治疗产后出血研究，中药越来越受到重视，其中益母草应用最常见。一项基于13个RCT研究2186例患者的系统评价显示，益母草联合缩宫素组与单独应用缩宫素相比，2h、产后24h出血量显著下降，产后出血率低于对照组(RR=0.30，95%CI 0.19～0.47，P<0.01)，同时两组的不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），提示益母草有助于降低产后出血风险，具有止血效果[7]。 另一项针对剖宫产术术后产后出血预防的研究也证实，益母草联合缩宫素可降低产后出血风险[8]。陈蓉等采用对比研究，对照组采用子宫按摩、缩宫素、5%葡萄糖溶液、腔内应用纱布填塞治疗产后出血，观察组采用中西医结合疗法，辩证论著，给予参附汤、针刺、夺命散和黑神散等治疗，结果显示观察组总有效率95.00%（38/40），高于对照组84.30%（32/38），差异有统计学意义（P＜0.05)[9]。中医采用针刺、中药内服等方法治疗产后出血，其安全性、有效性有待商榷，仅适用于那些出血较缓慢、持续性少量出血或存在西药禁忌症的对象。
针对子宫按摩在宫缩乏力性PPH治疗中的价值目前仍存在较大的争议，最新报告显示对于已使用宫缩药物的PPH产妇，持续的子宫按摩并不能降低PPH发生风险，反而可能带来负面的心理应激，也有学者认为子宫按摩对于子宫收缩具有一定的促进作用。宫腔砂条填塞法是一种古老有效的止血方法，近年来随着超声监测、新填塞材料的应用，其适应证不断扩大，适用于宫缩乏力而经宫缩剂、按摩子宫、热盐水纱布压迫、8字缝扎仍有渗血者，但若有先兆子宫破裂、宫腔感染风险者需禁用。宫腔填塞的主要意义在于争取大出血的抢救时间，还有助于保留生育机能，但其缺点是填紧较困难，纱布吸血可能会出现隐匿性出血，对于其是否可能增加感染风险，目前尚无明确的定论，但绝大多数学者认为主要严格无菌操作、规范应用抗生素，可有效预防感染。近年来，有医院以宫腔内水囊压迫法替代纱布进行宫腔填塞，也取得一定的疗效，但操作难度较大，推广困难，适用范围狭窄[11]。
保守治疗越来越注重预防性应用，许多学者尝试构建产后出血分析预测方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆颜建英等尝试分析了产后出血的危险因素，并构建高危评分系统，产后出血风险预测方程为：Z=1-1/［1+exp(-3.216+0.482×产前评分+0.452×产时产后评分)］或Z=1-1/［1+exp(-3.187+0.469×总评分)］，严重的产后出血预测方程Z=1-
1/［1+exp(-3.715+0.146×总评分)］，其认为系统≥6分、产前评分≥4分者，需做好重点监测对象，必要时采取预防性治疗策略[12]。
2 手术治疗
2.1 子宫压迫缝合术
子宫压迫缝合术是处理宫缩乏力性PPH的重要手术技术，首选B-Lynch缝合术。B-Lynch缝合术是当前使用率最高的子宫压缝合术，挽救了成千上万产妇的生命，其通过吸收线缝合捆绑子宫肌层，给予子宫持续性的不间断压迫，使子宫体部以及宫底血管受压迫、血流缓慢，促人工血管栓塞，最终止血，其无任何部位宫腔对合或闭合，安全可靠，不影响子宫复旧，近年来有学者将其预防性应用于产后出血高危产妇之中，也可使产妇明显获益。许多学者对该术式进行的改良，或研究其他子宫压迫缝合术，SHahin等采用双侧子宫动脉结扎联合B-Lynch缝合术成功率92.31%，其它改良还包括是缝线不进入子宫腔、2根缝合线代替一根缝合线，已基本应用于临床。Hayma提出了Hayma缝合术，其仍属于改良B-Lunch缝合术范畴，不用切开子宫，适用于阴道分娩患者，但其安全性有待商榷，可能不利于急诊手术，一旦失败风险较高。Mostfa等研发了安全针缝合术，治疗13例患者，1例失败，宫腔镜显示子宫内膜正常。韩国Cho创新研发了一种压迫子宫缝合术，汉城医院以该手术治疗成功率100.0%（23/23），但其可能引起宫腔粘连、月经异常、宫腔积血等并发症，加拿大等地区采用该术式有子宫坏死报道。其他缝合术还包括Ouahha缝合术、子宫下段平行垂直压迫术、 Zheng缝合术、EUEB法等，各有优劣，临床证实确实可用于难治性PPH治疗。子宫压迫缝合术也存在相关并发症，可能造成子宫血管、肌层、子宫内膜损伤，术后可能出现感染、腹痛、恶露、月经异常等症状，严重者可能引起肌层坏死、子宫破裂、子宫变形，部分甚至不得不切除子宫甚至死亡。一项Mate分析显示，B-Lynch缝合术不会影响再次妊娠，提示只要操作得当绝大多数并发症是可以避免[13]。子宫压迫缝合术，首选膀胱结石位，可为缝合争取足够的时间、观察更清晰，缝线以90cm左右可吸收合成线为主，具有较好张力强度，并发症发生率低，缝合后禁止使用子宫按摩等其他促宫缩措施，了解子宫血管分布特点与变异性，选择恰当的穿刺缝合路线，合理的分布缝合所致机械作用力，提高止血效果。选择合适的体位、缝合前对拆除子宫切口缝线、选择合适的缝合线以及针具、掌握缝合技巧、选择合适的缝合方法与血管、合理应用止血剂都有助于提高成功率降低并发症发生风险。
2.2 其它
其它手术治疗方法主要指介入治疗、 子宫切除术、动脉结扎，适用于出血较凶险、保守治疗无效等患者，各有利弊，这些技术对医院的技术条件都提出了较高的要求，如动脉结扎成功率较低，但熟练的掌握也不失为抢救大出血的有效方法，动脉介入也有一点的适应证、禁忌症，是一种常规止血策略，需及早使用才可使产妇获益，若有必要可常规预防性应用，子宫切除是治疗PPH最终的手段，其指征基本明确，切除时需考虑产妇的生理心理需求。
3 小结
子宫收缩乏力性PPH方法越来越多，技术水平不断提高，治疗策略越来越规范化，越来越注重预防性应用缝合、介入技术，当前，我国二孩政策全面开放，高龄产妇明显增多，可以预防在未来宫缩乏力性PPH的发病率将出现一次快速上升阶段，复杂、难治性PPH将明显增多，医院需努力提高自身的技术水平。初次之外，医院需做好PPH风险预测，发挥联合用药优势，降低PPH发生风险，针对难治性产后出血，需综合考虑自身医疗条件、手术熟练程度、出血病情以及产妇的生理病理情况，选择合适的手术止血策略。
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论文作者:覃萍
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第14期
论文发表时间:2017/2/16
标签：子宫论文; 产后论文; 产妇论文; 乏力论文; 宫缩论文; 并发症论文; 益母草论文; 《中国医学人文》2016年第14期论文;