【摘要】我院2014年3月自主研发“护士工作站”软件系统，其中电子“护理文书”模块经过全院临床护理人员运用并持续性改进两年以来，该系统的高效整合优势得到充分体现，而且通过数据查询等功能提高了护理管理者管理效率。
【关键词】电子“护理文书”；整合优势；管理效率
Function characteristics and application of electronic nursing record module in Mianyang Central Hospital
He Meizhou Li Jinxue Wang Haiyan He Gang Shen Wei Ceng Xiaohong Wu Xia
(Department of thoracic surgery, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000, Sichuan province)
[Abstract] in our hospital 2014 3 month independent R & D "nurse workstation software system, which electronic nursing records module after hospital clinical nursing staff and use a lasting improvement in the two years since, efficient integration advantages of the system get fully reflected, and through the data check inquiries and other functions to improve nursing management management efficiency.
[Key words]electronic nursing document; integration advantage; management efficiency
“互联网+”时代的到来，不仅给人类生活带来了巨大改变，同时也改变着我们护理行业。顺应时代的变化，根据国家《优质化护理服务》的要求，落实“把时间还给护士，把护士还给病人”的工作，我院护理信息管理委员会2014年3月通过跨团队合作模式自主研发了绵阳市中心医院“护士工作站”软件系统，其中电子“护理文书”模块经过两年全院临床科室应用并持续性改进以来，该系统高效整合优势得到充分体现，而且通过数据查询功能提高了护理管理者管理效率。现将该系统的功能特点和优势总结如下：
1.“护理文书”高效整合优势
1.1 护士只需在同一个界面操作，各种护理记录表格自动生成：“护士工作站”是协助护士对患者完成日常的护理工作的计算机应用程序，顺应“互联网+”时代我院自主研发的软件信息系统之一，目前全院临床护士只需要通过在“护士工作站”的护理记录同一个界面操作后，系统会自动生成：《体温单》、《护理记录单》、《出入量表》、《血糖监测记录》、《血压监测记录》、《交班报告本》、《出院指导》等多种护理文件书写记录单。
1.2 全院各专业“护士工作站”的《护理记录单》书写项目可以自行设计：医院涉及不同专业，不同专业的《护理记录单》的项目内容、要求也有不一致的，为了达到“贴近临床，贴近护士，贴近患者”进行护理软件开发的理念，我院《护理记录单》表格模块的项目由各专业护士长及护理信息管理员自行选择设定后，报请护理部审核、批准、归档即可。
1.3 随着医学发展需要，为了反映医学进展的最新成果，医疗规范、医学教科书等需要定期修订、更新，因此护理文件书写的要求也需要定期修订，这样“护士工作站”软件模块的设计就要提前考虑到方便更新、升级的需求。为了满足这种灵活变化的书写要求，在系统设计之初，就将各专业护理文书各栏目整理成字典，并且该字典可随时增加或停用，每个字典项目可对应一个下拉选项库、词条库或模板库，这样既满足了这种灵活变化的需求，同时能满足将来更新、升级的需要。
1.4 通过“护士工作站”《病员出入量明细表》系统会自动生成并自动分类汇总相应的出入量，如何护士及时发现数据录入错误，只需要及时纠正相应的数据即可，汇总数据等系统会自动修正。
1.5 建立《护理记录单》模板库，这样减少临床护士重复书写的时间：《护理记录单》模板由各专业护士长和信息管理员自行设计，自主维护相应公共词条，公共词条可以全院护士共享，这样既体现了各专业特点，又有利于资源共享，同时也减少护士重复书写相同内容时间。
通过发放问卷调查表发现我院护士每班《护理记录单》等书写时间在护理信息化前后由32分钟/班，降到了18分钟/班，这样才可能真正实现“把护士真正还给病人”，提高患者满意度。
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2. 创新性的开发各种提示语，有助于护士及时了解全科患者动态变化情况
2.1 “护士工作站”的科室病员列表，设计了各种符号标识，如：“※”表示“病危”；“△”表示“病重”；“↓”表示“临时病情变化，特殊交班”；“Ⅰ”表示“一级护理”；“◎”像棒棒糖，表示“测血糖”；“Ψ”像杯状，表示“测量尿量”；“☆”表示“记录出入量”；“◇”表示“测量血压”等，这样方便护士及时了解全科患者动态变化情况。
2.2 “护士工作站”的“书写提醒”软件模块:点击“书写提醒”，呈现全科护理记录的常规记录项目，包括生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、大便等提醒，护士记录完成一条即刻“提醒消失”一条，这样方便护士每班及时查核常规记录项目遗漏项目。
2.3 各种患者评估表格的临床运用，如“疼痛评估表”、“自理能力评估表”、“压疮评估表”、“管道风险评估表”、“意外事件发生评估表”等，表格种类多，各种定性分值不一致，书写要求不一致，为了确保患者安全，同时也提醒护士及时处理，该软模块设计了当评分的分值异常时，系统会自动弹出相应“处理意见”对话框。
3、格式化数据提取，方便护理管理者提高管理效率
3.1 护理管理者每日“五检查”需及时检查护士当天或当班《护理记录单》完成情况，护士长只需要点击科室病员列表中特殊“符号标识”，比如点击“◎”，系统就会在界面上边自动以“红色字”显示相应的医嘱内容“测血糖 bid”等，这样护士长打开相应“护理记录单预览”就可以对应检查护士是否及时、准确完成相应记录。
3.2 当护士长检查《护理记录单》内容时，发现护士记录描述内容方面有缺陷，而相应护士未在班，护士长可以通过点击鼠标右键，选择或编辑好“缺陷的具体描述”，即可以短信方式发送到相应护士，这样既不影响护士休息，又让护士及时知晓记录缺陷内容。
3.3 “护士工作站”的“书写提醒”软件模块方便护理管理者质控:点击“书写提醒”如无相应生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、大便等提醒，即表示科室常规护理记录已及时完成。
3.4 通过数据查询功能，按月、季度、年护理管理者以相应权限提取数据、分析，有助于提高护理管理效率如：“护理记录缺陷一览表”“科室病员情况统计表”“护理管理指标汇总表”等。
3.5 通过“护士工作站”《护理交班报告》系统自动生成，相应的病员数据每日上午9点之前各科护士长核实、点击“上报”，可自动汇总成《绵阳市中心医院工作量日报表。
3.6 通过“护士工作站”护士填写的“疼痛评估表”、“自理能力评估表”、“压疮评估表”、“管道风险评估表”、“意外事件发生评估表”等含分值的量表，系统会自动生成相应分值的动态变化曲线图，这样有利于医护人员较系统的查询、评估。
4.总结
当前信息技术的飞速发展加快了全球医疗服务的数字化进程，使利用数字化手段强化护理信息管理成为发展趋势。实践证明数字化管理有效实现了对护理信息的整合和利用，使护理管理工作更加科学化、标准化、规范化【1】。我院自主研发的“护士工作站”软件模块，经过两年来临床应用并持续性改进，该系统高效整合优势得到充分体现，而且通过数据查询功能提高了护理管理者等院部领导管理效率。当然该系统还有进一步智能化的空间，等待我们下一步继续完善、升级。
参考文献
[1] 唐丹,邓娟等. 网络在护理信息管理中的作用[J]中国实用医药.2009,17（4）：279-280
通讯作者: 周祖宏,女，主任医师，博士，
论文作者:李金学 何梅 周祖宏 王海燕 申炜 何刚,曾小红 吴瑕
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/12
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