新疆吐鲁番地区托克逊县人民医院 830000
【摘 要】目的 探讨经阴道彩色多普勒超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗中的的效果及临床价值分析。方法 抽取2015年1月——2018年8月间我院妇科收治的临床初诊为剖宫产后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）患者70例行阴道彩色多普勒超声（transvaginal color doppler scan，TVCDS）检查与临床资料进行分析，对比超声检查与病理诊断结果，观察其类型及影像学特点。结果 对例剖宫产瘢痕妊娠患者进行的超声检查诊断率为88.57%。病理检查为孕囊型35例，团块型18例，混合型9例。结论 经阴道彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠早期诊断率较高，而且能指导临床治疗，具有较高的价值与优势，值得推广使用。
【关键词】剖宫产；异位妊娠；超声诊断；治疗
Abstract：Objective To investigate the effect and clinical value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of cesarean section scar pregnancy. Methods From January 2015 to August 2018，the first clinical diagnosis of gynecological treatment in our hospital was cesarean scar pregnancy（CSP）. 70 patients underwent transvaginal color doppler scan.（TVCDS）examination and clinical data for analysis，contrast ultrasound and pathological diagnosis results，observe its type and imaging characteristics. Results The diagnostic rate of ultrasound examination for patients with cesarean scar pregnancy was 88.57%. Pathological examination included 35 cases of gestational sac type，18 cases of agglomerate type and 9 cases of mixed type. Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasonography has a high early diagnosis rate for cesarean section scar pregnancy，and it can guide clinical treatment. It has high value and advantage and is worthy of popularization.
Key words：cesarean section；ectopic pregnancy；ultrasound diagnosis；treatment
剖宫产瘢痕妊娠是一种特殊的异位妊娠情况，是剖宫术等多种妇科手术的远期并发症之一，如果误诊漏诊以及处理不当会产生诸多不利影响，甚至可以诱发大出血而危及患者生命。[1]近年来随着社会的发展和剖宫产率的不断升高，该病的病发率也在不断升高。目前，关于剖宫产后子宫瘢痕妊娠以及妊娠部位、大小以及活力方面检查主要采取超声检查，又因为经阴道彩色多普勒超声的敏感性和优越性特别是娠物的形态与血流信号情况都高于经腹部彩色多普勒超声，[2]鉴于此，我们选择2015年1月——2018年8月间在我院接受入院治疗的经阴道彩色多普勒超声诊断的剖宫产瘢痕妊娠患者70例进行研究。旨在分析经阴道彩色多普勒超声诊断在剖宫产瘢痕妊娠诊断中的价值及其指导下的治疗效果，并为其临床应用提供参考。
1、资料与方法
1.1一般资料
抽取2015年1月——2018年8月间我院经阴道彩色多普勒超声诊断为剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者70例。年龄23-43岁，平均年龄为27.6岁，既往有1-2次剖宫史，本次妊娠距上次剖宫产1-8年。有早孕反应的有20例；阴道不规则出血的34例；阴道出血伴腹部胀痛的15例，无任何不适的11例。所有患者经病理检查，确诊为剖宫产瘢痕妊娠的有60例。
1.2检查方法
术前予患者乙肝、丙肝、艾滋病病毒等抗体检查、凝血功能、血常规、肝功能、肾功能及血HCG检查。建议患者检查前1h内不要饮水，在患者将膀胱排空后，嘱患者截石位使用彩色多普勒诊断仪经阴道检查，探头频率为5.0-7.5MHz，将无菌安全套戴于探头上，然后在避孕套上涂上适量的耦合剂插入患者阴道，对子宫、盆腔和双附件常规检查，仔细检查妊娠物着床情况，测量出并记录其与子宫基层厚度，观察病变部位与病灶血流情况等。最后，所有患者进行病理学检查，最终确定疾病类型并根据超声诊断和病理诊断的结果选择治疗方案。
1.3诊断标准
超声诊断参考Ash A等对剖宫产瘢痕妊娠提出的超声影像诊断标准：a宫腔内无妊娠囊；b宫颈管内无妊娠囊；c妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁或既往剖宫产瘢痕处；d妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁下段肌层菲薄；e附件区未见包块，除CSP破裂外，子宫直肠凹无游离液液体。[3]并将其根据影像特点分为孕囊型、团块型和混合型3个类型。
1.4观察指标
观察子宫超声影像、RI、血绒毛膜促性腺激素β亚型、随访情况等。
2、结果
2.1 超声表现及诊断结果
本组70例患者中，经术后病理检查有62例确诊，其他8例分别为宫颈妊娠3例、宫内妊娠先兆流产4例、为难免流产1例。
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40例患者子宫如相应孕周大小或略有增大，宫腔内及宫颈管内均未探及妊娠囊回声，子宫内膜增厚或不厚，于子宫前壁下段手术瘢痕处探及完整妊娠囊回声，肌层低回声结构变薄，在孕囊周围肌层有丰富的血流信号。21例患者子宫有不同程度增大，子宫前壁下段手术瘢痕处探及不均质回声团块或偏高回声团块，妊娠物与前壁的分界模糊，包块内部及其周围均有丰富的血流信号环绕。9例患者子宫随着孕周的增加而增大，子宫前壁下段手术瘢痕处混合回声，形态不规则，可见变形孕囊附着在前壁下段切口处，并向宫腔内生长，包块内部及其周围均可检测到丰富的血流信号。
2.2治疗情况
根据70例患者阴道出血情况、经阴道彩色多普勒超声检查及血β-HCG结果，在超声介入辅助下，单纯或联合应用病灶穿刺注药、子宫动脉栓塞术、清宫术和局部病灶切除综合治疗。65例患者保守治疗成功，保留了生育能力，均恢复正常月经。另外3例患者在保守治疗效果不佳后，患者要求行子宫切除，还有2例是在患者没有生育要求下行子宫切除。
3、讨论
3.1 对剖宫产瘢痕妊娠的认识
剖宫产是导致子宫瘢痕发生的最主要原因，有研究表示，2008年至2009年我国剖宫率达到46.12%，是高剖宫率国家之一，并且随着二胎政策的放宽，子宫瘢痕发生几率还会相应的呈上升趋势。[4]目前，我们对于剖宫产瘢痕妊娠的发病机制还尚不完全明确，因此临床中会产生误诊现象，误诊率根据统计达到20%以上，常被误诊为妊娠流产以及宫颈妊娠，因为诊断不准确致使患者产生致命性子宫破裂以及大出血，且会引发非常严重的并发症，所以早期诊断存在十分关键的意义。[5]
由于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠可导致子宫破裂和大出血危及生命，以前绝大多数患者都需要行子宫切除术以挽救生命。虽然经济科技水平在不断提高，但是目前我们针对剖宫产后子宫瘢痕妊娠治疗没有标准化统一诊断和治疗标准。我们认为在中华医学会计划生育学分会制定的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》中的超声诊断标准与治疗方向在临床中较为实用，以及时诊断、最大可能保障患者生命安全，及时控制好出血、清除病灶和保留患者生育功能为治疗原则。[6-7]
3.2 超声介入的优势
经阴道彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠患者进行检查的优势有：1、可清晰地显示出患者的盆腔全貌，可准确地探测出患者体内的病灶部位、大小、形态、距浆膜层距离、病灶处子宫肌层的厚度以及回声及血流情况等，从而减少误诊率和漏诊率、能避免盲目人工流产带来的大出血等危险。[8]2、超声检查需要患者将膀胱排空后进行，可有效缓解患者的不适感，并且同时适用于各种体型患者。3、可以时刻了解患者病灶吸收情况，同时能够比较手术前以及手术后病灶内部血流改变情况，瘢痕部位子宫肌壁复旧情况。4、超声检查具有操作简便、经济实惠、可重复操作等多种特点。[9]
这样的优势决定在超声介入或引导下进行各种治疗方案都能大幅度提高治疗的准确性和安全性，患者也愿意选择超声介入，特别是经阴道彩色多普勒超声介入。
3.3 治疗方法
药物治疗能够避免手术操作引起的子宫进一步损伤，副反应小。但是治疗周期长，治疗过程中存在大出血等风险。常用的药物主要是氨甲喋呤。
子宫动脉栓塞是我们较常用的方法，其可快速有效的控制血管损伤所致的大量阴道出血，相比于以前使用的髂内动脉结扎或子宫切除，子宫动脉栓塞创伤小、安全性高，同时能够保留患者的生育功能。
有学者认为瘢痕部位妊娠的最佳治疗方案是局部病灶切除，其理由是其可以终止妊娠、修补瘢痕缺陷，并且能保留生育能力。[10]
对于其他治疗方法失败及没有生育要求的患者可以考虑子宫切除，而对于年轻有生育要求的患者应尽量保留子宫，手术切除应非常谨慎。
另外，虽然剖宫产瘢痕妊娠有着典型的声像表现，但临床医师若对剖宫产瘢痕妊娠没有足够的认识，仍然较易发生漏诊和误诊。
4、结论
综上所述，剖宫产瘢痕妊娠的临床症状不明显，不容易与其他类似疾病鉴别。但是经阴道彩色多普勒超声具有典型的影像学特征，是临床早期诊断剖宫产瘢痕妊娠的可靠诊断方法。而且经彩色多普勒超声引导下剖宫产瘢痕妊娠病灶穿刺注药治疗也是治疗该病较好的治疗方法。医生根据子宫瘢痕的不同类型制定针对性治疗方案，对提高治疗效果、减轻患者痛苦及患者生活质量有重要意义，。超声介入剖宫产瘢痕妊娠值得应用推广。
参考文献：
[1]李园，陆雯，陈苏宁，尚鸣异，宋烨.评价经阴道超声及磁共振成像联合数字减影血管造影技术在早期剖宫产瘢痕妊娠诊治中的作用[J].实用妇产科杂志，2015，31（09）：673-676.
[2]张燕辉，米骏麟，涂伟娴，梁美权，赖梅平，余志龙.经腹和经阴道超声对剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断价值比较[J].蚌埠医学院学报，2018，43（02）：242-244.
[3]Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007，114（3）：253-263.
[4]钟素霞，谢文杰，朱文燕，张小红.经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的应用[J].河北医学，2017，23（04）：555-558.
[6]陈向东，柳晓春，陈丽婷，肇丽杰，禤坚艳，邓翼业，伍丽霞.子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗不同类型剖宫产后瘢痕妊娠[J].妇产与遗传（电子版），2013，3（02）：14-18.
[7]中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识.中华医学杂志，2012，25：1731-1733.
[8]苗红薇.彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠诊治中的应用[J].现代养生，2015（04）：263.
[9]门杰，曾宁，关颖瑜.彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠诊治中的应用[J].中国中西医结合影像学杂志，2015，13（05）：528-530.
[10]单莹，范光升，金力.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006（02）：131-132.
论文作者:李杰,艾克米古丽·克依木
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年10期
论文发表时间:2018/12/20
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