（广西医科大学第一附属医院 广西 南宁 530021）
【摘要】 手术后应激性高血糖是一种常见的现象。对于怎样定义患者的最佳血糖仍然存在许多的问题。高血糖可从多方面对机体产生不利的影响，择期进行手术，将血糖水平维持在一个合理的范围内，对于危重患者来说是有益的。本文综述了手术后应激性高血糖的发生机制，及对机体产生的影响。
【关键词】 应激性高血糖；发病机制；手术
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）16-0016-03
Research of the pathogenesis of stress hyperglycemia after operation and its influence Zhou Liping.
The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Guangxi, Nanning 530021, China
【Abstract】Stress hyperglycemia after operation is a common phenomenon. For patients with how to define the best blood sugar still exists many problems. High blood sugar can be adverse impact on the body from various perspectives, undergoing elective surgery, and to keep blood sugar levels within a reasonable range, it is beneficial for critically ill patients. Postoperative stress are reviewed in this article the occurrence of hyperglycemia and mechanism, and the influence on the body.
【Key words】 The stress hyperglycemia; The pathogenesis of; Surgery
手术后应激性高血糖是一种常见的现象,无论患者之前是否有糖尿病。过去的十年,尽管在一些报道与研究中揭示患者高血糖的指数不断的增加,但是对于怎样定义这些患者的最佳血糖仍然存在许多的问题。高血糖可从多方面对机体产生不利的影响，择期手术血糖水平维持在一个合理的范围内对于危重患者来说是有益的。本综述就手术后应激性高血糖的发生机制及对机体产生的影响进行概述。
1.手术后应激性高血糖的发病机制
机体遭受感染、创伤、大出血、大手术、心理社会应激等打击后出现的非特异性全身反应称为应激[1]。应激性高血糖是机体处于应激状态时的糖代谢紊乱,既包括糖尿病病人的血糖升高,也包括非糖尿病病人的血糖升高(stress-induced hyperglyce-mia, SHG)[2]。
1.1 胰岛素分泌的生理过程
胰岛素的治疗过程与胰腺生理性分泌胰岛素的过程相同，胰腺以lU/h的速度匀速进行分泌胰岛素，来阻止肝葡萄糖的排出量，在禁食的情况下仍然能保持机体分泌胰岛素[3]。在正常情况下，由于就餐后糖类物质的增加，以及胰岛还要排出一定数量的胰岛素来保持就餐后血中葡萄糖；假如患者出现血糖升高，胰岛将会分泌纠出相对于的胰岛素。所以，胰岛素的分泌可以分为3个不同时间段:基础胰岛素分泌、餐后胰岛素分泌以及纠正性胰岛素分泌。临床医师应学会像胰腺般思考，以求围手术期使用胰岛素调控血糖时尽可能模拟基础、就餐后和纠正这三个阶段的生理过程。
1.2 胰岛素抵抗（IR）
急性重症、创伤等疾病都是导致胰岛素出现抵抗、糖耐量异常及血糖升高的原因，是机体对胰岛素生理功能反应出现损伤，一般称为“创伤性糖尿病”。在这种状态下,当胰岛素紧缺时,就会导致其人体的肝脏、肌肉等组织摄取以及利用葡萄糖量减少，以及肝糖原和肌糖原的合成降低，加速糖的分解，使糖异生增长，脂肪加快,造成糖异生的原料增多，进一步促进糖异生,导致血糖升高，而应激性、胰高性血糖素升高会出现更大的刺激，使胰岛素分泌慢慢的恢复于正常，此时胰岛素情况虽然没有降低，但是降低了组织对其的反应性和敏感性,出现胰岛素抵抗(insuhn resistance,IR)，临床上呈现出一对很怪异的现象，即高血糖、高胰岛素血症并存现象。IR的发生主要原因是与效应细胞中的受体数量、结合能力以及结构的完整和受体后信号传导等水平下降有联系。在肝、骨胳肌等部位均都可检查到到胰岛素的抵抗，此时由胰岛素激活的葡萄糖量呈现出减少状态。糖尿病患者胰岛素受体的IRS-1-PI3K信号传导过程受到阻碍,使糖代谢出现异常情况。其升高的葡萄糖通过胰岛素受体的另一信号传导途径(Ras—MAPK途径)发挥增生的作用,使视网膜形成心血管、动脉粥样硬化等并发症。在应激状态下的胰岛素抵抗是否也仅累及IRS—1-PI3K,能否导致出现相似的血管并发症还不明确[4]。
1.3 内分泌作用
机体应激后，血糖升高主要原因是，糖原在高代谢状态下进行解体、蛋白质的代谢和脂肪动员的加速以及氨基酸、脂肪酸、乳酸经过糖异生而形成葡萄糖，使进入血液的糖类增多,导致机体组织细胞减少对葡萄糖，还有其他类型的葡萄糖摄入等出现[4]。人体主要是由两个系统与应激反应有联系,一为自身神经调节系统和下丘脑一垂体一肾上腺轴。不同病因所引起的情况不同，不同程度的刺激着这两大系统,导致内平衡出现失调:机体解体加速,合成代谢降低。所有手术伤口位置的传入对激活肾上腺轴起着非常特殊的意义。使机体的分解激素(儿茶酚胺类、糖皮质激素和胰高血糖素)水平明显升高。在疾病早期,即有蓝斑一交感神经一肾上腺髓质轴兴奋刺激肾上腺髓质大量释放儿茶酌胺(catecholamine , CA),主要是肾上腺素(adnephrin , AD)和去甲肾上腺素(noradrenaline, NA)。创伤应激后CA物质释放是创伤应激后早期血糖升高的主要因素[4]。经研究显示，在创伤后3 h内血糖水平、血糖AD水平成的比率明显升高[5]。CA能直接通过受体抑制胰岛素的结合、酪氨酸激酶的活跃性和葡萄糖转运体(glucose transporter,GLUT)-4的易位;患有脓毒症患者，血中胰高血糖素浓度也逐渐增高,这可能与CA和兴奋肾上腺素能受体有关，糖皮质激素(glucocorticoid, GC)是通过与糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor, GCR)联合起到作用。其在出现应激反应后,下丘脑一垂体一肾上腺(HPA)轴呈兴奋状态,使肾上腺皮质大量的释放GC,还有，应激后细胞内GCR表达水平降低。GC可以加速糖原的异生,加大蛋白质的溶解,减少周边细胞对氨基酸的利用,增加糖异生的材料,加大肝与关键酶活性。GC可减少肌肉、脂肪等对胰岛素反应,使葡萄糖利用减少，血糖升高[6]；研究显示GC通过各种信号蛋白以及抑制GLUT-4葡萄糖载体从内膜储库到桨膜的易位的方面，进而减少骨胳肌的糖摄取[7]。
1.4 细胞因子的大量释放
术后机体内细胞因子水平的不断增加，对应激性高血糖的产生有着非常重要的意义。细胞因子作为全身性炎症介质，通过刺激来反向调节激素的分泌，导致胰岛素抵抗产生高血糖效应[8]。白细胞功能的异常反应[9]被确认为是由高血糖导致的。包括粒细胞粘附功能出现异常[10],吞噬功能受到损伤[11]，趋化作用的延迟[12]，杀菌能力被抑制[11-13]。这些白细胞缺陷随严密的血糖控制而改善[14]。研究证明，围手术期高血糖情况在术后感染中的有着一定的作用，所以说严格的控制血糖相当用于改善患者的临床症状。
1.5 医源性因素
手术前后治疗过程中，患者由于含糖的液体输入过多,使肠内、肠外营养热量提供过多,导致器官功能障碍不能进行代谢，并且直接影响血糖调节机制,加重高血糖的状态。一些药物也能引起血糖升高,如皮质激素、生长激素、血管活性药物等利尿药物[15]。
2.对机体的影响
2.1 对细胞功能的影响
经过短时间的入院治疗,发现高血糖对人身体的液体平衡(通过尿糖、脱水)、免疫功能[16-17]、炎症及治疗效果产生效果不理想。Invitro研究报道,高血糖与白细胞出现异常有关,包括粒细胞粘附、趋化作用、吞噬作用以及细胞内脱氧等方面有关。高血糖能损害补体中的激活系统[18]。血糖通过补体的糖化反应,出现和微生物竞争附着点的现象,就出现了抑制异体细胞的现象[19-20]。这些异常现象可随着血糖的控制而有所改变。应激性高血糖可能导致内皮细胞的功能出现障碍的情况。一般情况,应激环境下能降低非胰岛素介导的葡萄糖转运体一 Knoninsulin— mediated Glut—1 transporter)的能力进行减量调节,这是高血糖情况下的正常生理保护，导致大量高水平的血糖进入细胞,使更多的葡萄糖转运体一1上调，导致出现恶性循环的现象[21]。
2.2 术后感染
外科危重患者的围手术期高血糖情况加大了术后感染(postoperative infection,POI)的发生率，是发病率较高的外科并发症[22-24]。在美国每年约有500万患者行冠状动脉搭桥手术，其中20%以上的患者有糖尿病史，围手术期高血糖是胸骨伤口感染的重大危险因素[25]。所以，糖尿病患者比非糖尿病的患者在进行外科手术时，存在着更高的术后并发症的风险，以及手术后的感染。严格的控制血糖能降低感染的危险，并改善创伤、心脏病及非糖尿病的外科危重患者的治疗效果。确切地说,在糖尿病外科手术患者,高血糖与术后发生感染有着一定的联系[26]。Ramos[22]等将术后高血糖与术后30天感染并发症及长期住院时间、糖尿病状况独立的风险的增加有关。在这些结果的基础上，他们推荐在普通外科患者进行术后血糖控制的可能利益的评估[22]。
2.3 病死率
严格控制危重患者的血糖情况越来越受到重视,及大量临床时间表示，严格控制危重患者非糖尿病患者不同亚群的血糖水平可增加患者的的存活率[27-28]。普通患者空腹血糖>7.0mmol/L或随机血糖>ll.lmmol/L,其病死亡率和住院时间均升高8倍[29];如危重患者血糖>5.0mmol/L,所以说其病的死亡率与血糖升高有直接关系[30]。Van、den、Berghe等[31]对1548例ICU患者进行的随机对照试验证明,接受胰岛素治疗患者的总体病死率下降了34%,该结论得到了临床实验证实。
2.4 对伤口愈合的影响
患者在高血糖状态会影响内皮细胞功能，阻碍其胶原合的成，导致切口不愈合或愈合延迟；同时吞噬细胞的吞噬和趋化能力下降，易导致术后继发感染；而且长期高血糖所致的并发症可增加手术风险[27]；另外，肥胖也可能是伤口愈合延迟的一个重要因素[28]。应激性血糖升高对伤口愈合的研究尚且不多，但在临床上很常见。杜丽婵[10]等对观察 106例糖尿病前期患者妇科手术后伤口愈合情况，对比同期110例正常血糖妇科手术后伤口愈合情况糖发现糖尿病前期患者妇科手术后伤口感染率和术后住院时间明显增加。
3.结语
综上所述,早期应激高血糖是机体自我保护的“良性状况”，高血糖可以为组织修复提供能量，保证各项活动的正常进行，有利于抗感染和病情的好转。但是强烈或持久的应激反应，能引起神经内分泌出现反应以及多种细胞因子的大量释放导致糖代谢紊乱,血糖的快速增高；而医源性因素、患者的基础状况、疾病部位以及病情程度等方面，也在应激性高血糖的发生的过程中起到促进作用。高血糖能很多方面对机体产生不利的因素，因此，临床上重视择期手术前后血糖是很有必要的,积极采取治疗及护理措施控制择期手术前后高血糖，以利于患者术后的恢复，防止并发症的发生，改善预后。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但术后血糖升高程度对患者术后恢复，尤其是伤口愈合的影响，尚未十分明确，有待今后加强研究。
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论文作者:周丽萍
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第16期
论文发表时间:2016/6/22
标签：血糖论文; 胰岛素论文; 患者论文; 高血糖论文; 机体论文; 术后论文; 葡萄糖论文; 《医药前沿》2016年6月第16期论文;