郭丽云 朱冬青 祥云县人民医院 眼科
2015年12月《中国医学人文》
白内障和青光眼是老年患者最常见的致盲性眼病。随着老龄化社会的进程，这类眼病的发病日益增长和引起重视。白内障手术治疗的快速发展特别是超声乳化吸除术(Phaco)的成熟已极大地恢复了视力，然而青光眼不管是药物治疗还是手术治疗，效果还不尽人意。许多病人同时患有青光眼和白内障。如何提高合并白内障的青光眼病人术后的视力恢复是个具有重要现实意义的课题。
白内障的发展可诱发青光眼特别是闭角型青光眼的发生。由于这类病人存在眼前段解剖结构异常，如短眼轴、浅前房等因素，随着晶状体的混浊、膨胀，与虹膜接触面积增大，房水自后房经瞳孔流往前房的阻力增加，造成瞳孔阻滞、晶体虹膜隔前移，房角变窄，周边虹膜膨隆并向前贴向或阻塞小梁网，甚至房水流出通道关闭，眼压升高。传统的治疗方法是先行青光眼手术降低眼压，待以后白内障进一步加重时再行白内障手术。但青光眼术后浅前房、恶性青光眼、白内障加重、白内障术后滤过泡破坏等并发症影响了手术效果，常需再次手术。随着社会生活的日益丰富，人们对视力的要求在提高。另外，闭角型青光眼好发于亚裔人群，尤其在农村、高原地区，老年人白内障的发生率高，所以原发性急性闭角型青光眼（PACG）的就诊率远远高于开角型青光眼。然而，由于经济条件有限往往就诊时间较晚，错过最佳急诊处理，一旦出现并发症再手术率低，不少患者最终放弃治疗。所以一次手术同时处理白内障、提高视力、并发症低、费用低是我们解决这种疾病最佳的目标。
Phaco术的发展使这种处理成为可能。研究已证明Phaco术后眼压可达到持久下降〔1〕。目前，国际上已逐渐被接受的治疗伴有白内障的PACG的方案可分为三个层次〔2-7〕。1. 单纯白内障手术。对一个容易被药物控制的轻度青光眼病人可进行单纯白内障摘除术；2. 分次手术。对有明显青光眼损害且用药物控制不良的白内障患者可采取分次或联合手术。分次手术又分二类，一类是指先行青光眼手术控制眼压及视神经损害，然后再行白内障手术改善视力，但分次手术的缺点一是需二次手术，其次青光眼手术会加重白内障的发生影响视力，另外白内障手术可能对青光眼术后的滤过泡功能有影响；第二类是对于单纯白内障手术后眼压仍控制不理想者或不接受药物治疗者再行青光眼术。3. 联合手术。联合手术是指青光眼滤过手术同时行白内障摘除和人工晶体植入术，这样可节省一次手术并可提高视力，另外还避免了单纯白内障手术后可能发生的瞬间眼压升高带来的视神经损害。颞侧透明角膜切口操作避免了对滤过口的干扰，不影响滤过泡的功能。现在还没有证据表明分次手术与联合手术的效果有差异。
Phaco术后眼压下降的原因可归于解除了晶状体对房角的拥挤、瞳孔阻滞、水流对房角的振动冲击作用等。研究表明早期的房角关闭或粘连可行钝性分离使小梁开放〔6，7〕。我们拟对PACG首次大发作后患者行Phaco联合小梁切除或联合房角分离术，观察术后眼压、视力、房角情况，以比较和评价这两个方案的效果及可行性。
材料与方法
病例资料
分析研究2011年1月到2013年9月在祥云县人民医院眼科住院的PACG合并白内障患者32例（35眼）；年龄 51～82 岁，平均年龄 68.7±8.2 岁；男性13例（13眼），女性19例（22眼）。所有患者均眼压升高，在33.2mmHg～62.6mmHg，平均眼压为 45.63±12.45mmHg（采用使用降眼压药物治疗之前的原始眼压值）。术前视力构成比为：眼前手动22眼（62.86%），眼前数指11眼（31.43%），0.02～0.1 2眼（5.71%）。所有患者均有不同程度的晶状体混浊，其中晶状体 1 级核 5眼（14.29%），2 级核18眼（51.43%），3 级核9眼（25.71%），4 级核3眼（8.57%）。
研究方法
将PACG合并白内障患者32例（35眼）随机分为二组，20眼行Phaco+人工晶体植入联合小梁切除术，15眼行Phaco+人工晶体植入联合房角分离术；术后1周、2周、1月、3月、6月检查比较两组眼压、视力、房角、术后并发症情况。
手术治疗
1. 术前治疗
局部点用1%毛果芸香碱滴眼液、塞吗洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液或口服醋甲唑胺片；若眼压仍高达40mmHg以上者予20%甘露醇静滴；若眼压仍不能控制予前房穿刺放液；所有患者在术前将眼压控制在35mmHg以下。术前经降眼压、缩瞳治疗后查房角开放仍<180°。
2. 手术过程
（1）小梁切除组：8-0可吸收缝线行上方角膜牵引缝线，于11 点至 1点位做以穹窿部为基底的结膜瓣，巩膜烧灼止血后做 4×2.5mm 大小1/2 巩膜厚度的巩膜瓣，分离至透明角膜内 1mm，3mm三角刀进入前房，3 点位角膜缘行侧切口，自侧切口向前房内注入透明质酸钠，前囊膜环形撕囊约 5-6mm，水分离及分层，囊袋内原位超声乳化吸除，IA 吸净残留皮质，再次注入透明质酸钠将囊袋撑开，植入折叠型人工晶体于囊袋内，或扩切口至 5.5mm，植入非折叠型人工晶体于囊袋内，行 1.5×1mm 大小的小梁切除，相应处周边虹膜切除，IA 吸除透明质酸钠，10-0尼龙线缝合巩膜瓣两角端，8-0 可吸收缝线缝合结膜瓣，侧切口注入林格氏液恢复前房，涂典必殊眼膏，敷料单眼覆盖。
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（2）房角分离组：3mm三角刀行上方角膜缘隧道切口，3 点位角膜缘行侧切口，自侧切口向前房内注入透明质酸钠，前囊膜环形撕囊约 5-6mm，水分离及分层，囊袋内原位超声乳化吸除，IA 吸净残留皮质，再次注入透明质酸钠将囊袋撑开，植入折叠型人工晶体于囊袋内，或扩切口至 5.5mm，植入非折叠型人工晶体于囊袋内，沿前房角关闭或粘连处缓慢注入透明质酸钠并以虹膜恢复器压陷周边虹膜钝性分离前房角，IA 吸除透明质酸钠，切口水化，侧切口注入林格氏液恢复前房，涂典必殊眼膏，敷料覆盖。
3. 术后治疗
术眼常规滴典必殊眼液、托吡卡胺眼液、涂典必殊眼膏。
4. 术后随访
术后 1 周内每日及术后2周、1 月、3 月、6 月观察视力、眼压、滤过泡、房角、人工晶体、眼底，术后应用抗青光眼药物的情况。
统计方法
采用 SPSS11.5 统计软件包进行统计学处理分析。房角采用 spaeth 房角分类法，将 spaeth 房角分类法中房角形态的 A、B、C、D 分别视为等级变量 1、2、3、4。采用 t 检验分析眼压；用等级变量 t 检验分析房角；采用构成比 χ2 检验分析视力，以上均以 P<0.05 为检验标准。
结 果
小梁组术前眼压为 46.55±12.75mmHg，术后眼压为13.23±7.12mmHg（P＜0.01）；房角组术前眼压为 43.91±12.36mmHg，术后眼压为 17.52±6.76mmHg（P＜0.01），二组患者术后眼压均较术前明显下降；全组术后视力得到明显提高（术前和术后视力构成比差异有统计学意义，P＜0.01）；前房角小梁组术前和术后分别为 1.03±0.31 和 3.61±0.52（t=29.22，P＜0.01），房角组术前和术后分别为 1.21±0.35 和 3.94±0.66（t=38.41，P＜0.01），二组均明显变宽。本研究结果说明一次性青光眼白内障联合手术具有良好的临床效果。
对比两种手术方式，房角分离术无小梁切除所致的手术创伤及其并发症，术后治疗时间短，患者创伤小，还可以保留角膜缘的手术区域，避免多次手术后眼球壁瘢痕的形成，为再次抗青光眼手术提供良好的条件，但房角分离术也存在由于房角小梁网功能下降或丧失所导致的眼压控制不佳而需行再次或多次手术的情况。
结果显示：两组患者术后眼压都得到了较好的控制，对比来看，小梁组术后眼压降低幅度为 31.56±14.45mmHg，房角组术后眼压降低幅度为 22.85±8.33mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05），说明小梁组降低眼压方面效果优于房角组。
本研究结果还显示了在视力方面全组均有显著提高，两组对比无差异。
术后并发症：角膜水肿小梁组有 5 眼（25%），房角组有 3 眼（20%）；前房炎症小梁组有 6 眼（30%），房角组有 3 眼（20%）；术后浅前房小梁组有 2 眼（10%），房角组有 0 眼（0%）；结膜滤过泡渗漏小梁组有 1 眼（5%）；脉络膜脱离小梁组有 2 眼（10%），房角组 0 眼（0%）；瞳孔人工晶体粘连者小梁组有 4 眼（20%），房角组有 2 眼（13.33%）；后发性白内障小梁组有 3 眼（15%），房角组有 2 眼（13.33%）；可以看出小梁组术后并发症多于房角组，可能因为联合了小梁切除术相对更复杂、手术时间长，需新建立开放的外引流通道，手术创伤相对较大等诸多因素；所有患者经治疗后并发症均得到了治愈，说明两组手术均是安全可靠的。
结 论
1. Phaco+人工晶体植入联合小梁切除术或联合房角分离术手术效果均好，是治疗合并白内障的PACG的安全有效的方法。
2. 在降低眼压方面 Phaco联合小梁切除术术后疗效优于Phaco联合房角分离术。在房角改变方面Phaco联合房角分离术优于Phaco联合小梁切除术。
3. 两种手术方式术后并发症均较少，相比较Phaco联合小梁切除术术后并发症多于Phaco 联合房角分离术。
参考文献
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论文作者:郭丽云,朱冬青
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/3/29
标签：眼压论文; 小梁论文; 白内障论文; 青光眼论文; 术后论文; 手术论文; 视力论文; 《中国医学人文》2015年第12期供稿论文;