邓大京 （解放军第457医院烧伤科 湖北武汉 430015）
【中图分类号】R644 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）35-0362-01
1 病例
患者男，40岁，建筑工地工人，工作时不慎被高压电（3.8w伏）电弧烧伤，当时身着长袖化纤衣裤，电弧火花引燃衣裤致左上肢、前后躯干、会阴部、双侧臀部及双下肢烧伤，并从5米高处坠落，致前额部、颌面部挫伤出血，当时感心慌、胸闷，口渴、烦躁，伤后1小时入院。查体：T37.3℃,P106次/min，R24次/min，BP140/90mmHg；神志清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左前额有一3cm挫裂伤口，污染、渗血，上唇及下颌皮肤挫伤。两肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜未闻及病理性杂音。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆全身烧伤总面积60%，深Ⅱ度50%，Ⅲ度10%，创面主要分布于前后躯干，左上肢、双侧臀部、双下肢及会阴部，Ⅲ度创面位于左上肢及双侧小腿。入院后立即行抗休克治疗，常规导尿，并给予面部伤口清创缝合，躯干、会阴部创面清创后外涂SD-Ag暴露，四肢创面清创后内敷碘伏油纱包扎，常规抗破伤风、抗感染、护胃等治疗。伤后6小时患者诉膀胱胀痛不适，尿袋一直未有尿液流出，考虑尿管口堵塞，给予膀胱冲洗，约有200ml新鲜血从尿管流出，急行B超检查示：1、双肾未见异常；2、膀胱尿潴留。追问病史，患者高处坠落时会阴部有撞击护栏情况。请泌尿外科会诊，考虑：尿道骑跨伤，因患者烧伤面积大，病情较重，暂不行尿道探查术，给予膀胱造瘘术，尿道损伤主要给予止血、预防感染治疗，待Ⅱ期手术。膀胱造瘘后，引出浓茶色尿液约1000ml，尿常规示：RBC满视野，蛋白（++），给予碱化尿液治疗。经抗休克、抗感染，创面积极换药，左上肢及双下肢Ⅲ度创面游离植皮封闭，膀胱造瘘42天，造瘘口周围创面愈合，行尿道造影示：尿道未见明显断裂，尿道未见狭窄，给予拔除尿管后，小便自解通畅，小便后感膀胱酸胀不适，后症状减轻并消失。伤后70天，患者创面愈合出院，半年后随访，小便自解正常，无不适。
2 讨论
烧伤合并其他性质致伤因素的作用面发生两种以上的损伤，称为烧伤复合伤。与单纯烧伤相比，复合伤的伤情容易被烧伤病情况所掩盖[1]。本病例漏诊原因:①病史采集欠全面，注意力被严重烧伤所左右，单纯重视烧伤的过程，对于坠落伤的过程有所忽视；②不同性质的损伤在某些症状可能相同或相似，本病例尿管未进入膀胱所显现的尿管无尿症状容易理解为休克的早期症状（少尿、无尿）；③局部（会阴部、阴囊与阴茎）烧伤，对局部体格检查带来了一定难度。通常骑跨伤局部体检可出现青紫、肿痛症状，本病例骑跨伤局部也是烧伤创面，与烧伤创面的局部特点相似，从而造成漏诊；④临床常规操作存在想当然情况，事后询问导尿护士，当时导尿过程顺利，尿管插入长度适宜，气囊注水也无阻力，只是挤压膀胱后无尿液流出，考虑当时休克症状重，当作正常现象。
本漏诊病例提醒我们，详细的病史和全面的体格检查始终应该是临床工作的基本原则，病史材料是医疗质量内的指标，是临床科研的依据，是医生业务水平的反映，在某些情况（患者昏迷、不能言语、无他人在场）下，全面的体格检查更显重要，体检是诊断疾病不可缺少的步骤，是病史的验证与补充，对提高医疗质量有十分重要的意义[2]。另外对伤情要有全面的认识，充分考虑可能性，避免主观臆断，仔细观察，必要时作一些辅助检查，及时请专科会诊，减少漏诊漏治。
参考文献
[1]盛志勇，杨宗成.烧伤治疗学[M]第3版.北京.人民卫生出版社，2006：370.
[2]顾国忠.对临床误诊漏诊原因的分析[J]中国误诊学杂志，2008，3（8）1608-1609.
论文作者:邓大京
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：烧伤论文; 创面论文; 膀胱论文; 尿道论文; 病史论文; 上肢论文; 症状论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;