首都医科大学宣武医院消化科，北京 100053
[摘要] 目的：对比四联、三联疗法根除老年幽门螺旋杆菌（Hp）感染效果以指导临床用药。方法：收集2014年10月2015年10月期间在我院门诊根除Hp 治疗的老年患者116例,并随机分组，分别进行含铋剂四联和不含铋剂三联根除Hp治疗2周。分析两组老年患者Hp根除率，及药物副反应发生率。结果：四联组老年患者幽门螺旋杆菌根除率均好于三联组（P<0.05），且药物副反应没有差异（P>0.05）；含阿莫西林治疗组幽门螺旋杆菌根除率好于不含阿莫西林治疗组（P<0.05）。结论：老年Hp阳性患者四联疗法对比三联疗法具有疗效高的优点，阿莫西林根除率较高，副反应无明显增加，值得在老年Hp感染患者中推广。
[关键词] 老年；四联疗法；三联疗法；幽门螺旋杆菌
[中图分类号] R573.1 [文献标识码] B
Clinical comparison of the treating effect of four and three therapeutic
regimens on H.Prylori Eradication in old patient
Hao lijie1 Zhang mei
1.Department of Gastroenterology, Xuanwu Hospital of the Capital Medical University, Beijing 100025, China;
[Abstract] Objective To compare the effects of the quadruple, triple therapy for helicobacter pylori in old patient to guide clinical drug use. Methods: From October 2014 to October 2015, 116 old patients with Hp positive in our hospital were divided into two groups randomly. Patients treated with the quadruple or triple therapy for two weeks. The cure rates and the eradication rates for Hp were observed during and after treatment. Results The total curative rate and eradication of the quadruple chemotherapy group were better than that of the trigeminy therapy group
（P<0.05）. Conclusion The application of the quadruple therapy has a good clinical therapeutical effect on old patients with Hp positive, and it is worthy of being used in a wide range.
[Key words] older; Quadruple chemotherapy; Trigeminy therapy; Helicobacter pylori
幽门螺旋杆菌自被发现以来，一直都是消化领域的研究热点。众所周知幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylod，Hp)与胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤和胃癌的发病密切相关【1】。儿童胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的发病更是与幽门螺旋杆菌密切相关【2】。目前由于传统意义上的三联疗法即质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林一直是根治Hp 感染的一线方案，它对Hp的根除率在早期可达90%以上【3】，但随着耐药菌株的不断增多，Hp根治率出现逐年下降趋势【4】。多项研究表明铋制剂不仅对胃黏膜有保护作用而且对Hp有抑菌效果，因此在三联疗法基础上加上铋剂的四联疗法已逐渐成为临床常用的一线疗法。随着幽门螺旋杆菌危害的知识普及及儿童Hp感染患者家庭成员同步治疗的增多，目前临床上越来越多老年Hp感染患者要求进行根除治疗。而相关的老年Hp感染患者治疗研究不多，本文旨在探讨四联与三联疗法对于老年Hp患者的治疗效果差异，寻找理想的老年Hp患者治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年10 月至2015年10月在我院消化内科门诊治疗的116 例老年Hp 阳性患者进行根除Hp治疗。所以患者均经13C 尿素呼气试验或14C尿素呼气试验测定阳性，并符合以下条件1 个月内未使用质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂、铋剂及抗生素等；无相关药物过敏史、无消化系手术史；排除癌性或恶性溃疡,且无严重心、肺、肝、肾功能不全等，所有患者为第1次根除Hp治疗。将116 例老年患者随机分为两组。其中四联组62例,男32例,女30例,平均年龄64.251.21岁；三联组54 例，男30例，女24例,平均年龄66.251.37岁。两组患者的性别、年龄及疾病类型等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 药物：阿莫西林胶囊（联邦制药厂有限公司，国药准字H20003263)；克拉霉素（锋锐，扬子江药业集团有限公司，国药准字H19990375)；枸橼酸铋钾胶囊（丽珠集团丽珠制药厂，批号130803）；埃索美拉唑（耐信，阿斯利康制药有限公司，批号1403077）；左氧氟沙星（利复星，北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H10980067）
1.2.2 四联疗法：抗生素及抑酸剂联合铋剂治疗：枸橼铋钾220mg 2/日，阿莫西林1.0g 2/日，克拉霉素0.5g 2/日，耐信20mg 2/日，如青霉素过敏则换为左氧氟沙星0.2g 2次／日。如无药物反应连续服用2周。
1.2.3 三联疗法：抗生素及抑酸剂的治疗为主，阿莫西林1.0g 2/日，克拉霉素0.5g 2/日，耐信20mg 2/日，如青霉素过敏则换为左氧氟沙星0.2g 2/日。如无药物反应连续服用2周。
1.3 疗效评价标准
治疗结束4周以上复查13C尿素呼气试验或14C尿素呼气试验，结果阴性者为根除成功，阳性为根除失败。记录患者用药期间的药物不良反应。如有严重药物不良反应则中断治疗，予对症治疗，退出研究。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用例数(构成比)表示，组间差异采用x2检验。两两比较时，采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
根除Ｈp四联疗法2周62例，6例未完成4联疗法，有2例自觉有恶心，腹痛加重，自行停药；有1例自觉头痛，自认为与药物有关，自行停药；2例自觉关节痛，自行停药；1例因为工作忙，或自称间断忘记服用，未能正规按疗程服用药物。根除Ｈp三联疗法2周54例，2例未完成3联疗法，有1例自觉头痛伴失眠，自认为与药物有关，自行停药；1例自觉关节痛，自行停药。
2.1 两组老年患者Hp根除率比较：含铋剂四联疗法组和不含铋剂三联疗法组的幽门螺杆菌根除率分别为89.29%和71.15%，四联组优于三联组，两组间差异有统计学意义（P<0.05见表1）；含阿莫西林治疗组和不含阿莫西林治疗组幽门螺杆菌根除率分别为87.5%和71.67%，两组间差异有统计学意义（P<0.05见表2）。
2.2 两组患者不良反应比较：患者的不良反应有乏力、恶心、纳差、头晕、失眠、关节痛、皮疹等，两组间差异无统计学意义（P>0.05见表3）
2.3 两组治疗依从性：三联为96%，四联为90.3%，二者比较P>0.05，无统计学意义。
3 讨论
国内流行病学调查显示， 幽门螺旋杆菌（Ｈp）在成人中感染率达40%-60%，而幽门旋螺杆菌的根除治疗一直是业内关注热点。理想的Ｈp根除方案应考虑以下问题：(1)根除率；(2)疗程以10—14 d为宜；(3)患者依从性；(4)无严重毒副作用；(5)耐药率；(6)经济费用；（7）症状缓解情况【1】。传统的三联疗法质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林在早期对Hp的根除率达90%以上，但随着抗生素使用的增多，Hp耐药菌株也不断出现，从而使Hp根治率逐年下降【4】，加入铋剂可提高Hp根除率8-14%【5、6】，而研究证实铋剂治疗安全性较高【7】，因此铋剂四联疗法再次受到重视。
消化科门诊由于幽门螺旋杆菌感染就诊的老年人逐年增多，考虑与媒体Hp知识的宣传普及、体检Hp的增多及儿童Hp感染患者家庭成员同步治疗的增多有关。老年人由于机体各项功能的生理性退化，在进行幽门螺杆菌根除治疗时，需要严格掌握适应症，考虑患者的依从性，同时注意用药安全。
本研究显示，老年Hp感染患者三联疗法根除率（71.15%）低于四联疗法根除率（89.29%），两者比较有统计学意义（P<0.05），与近年报道相符【5、8】。而且药物不良反应无明显差异。考虑与铋剂具有一定的抑制HP生长的作用，同时能保护胃黏膜，一定程度上降低胃蛋白酶的活性，促进粘蛋白分泌，并释放前列腺素E2保护黏膜，提高黏膜抵御危害因素侵袭的能力有关。
本研究显示，含阿莫西林治疗组的老年幽门螺旋杆菌根除率好于不含阿莫西林治疗组（P<0.05），考虑与药物协同作用有关。阿莫西林与青霉素结合蛋白作用，通过抑制细胞壁合成，导致菌体裂解和死亡，它能够破坏细菌细胞壁，从而防止形成克拉霉素泵出通道，增加大环内酯类药物的进入，故而联合应用阿莫西林和克拉霉素可以降低克拉霉素耐药率的发生【9、10】。另外考虑也与我国氧氟沙星类药物耐药率提高有关【11】。
另外，耐信作为一种作用稳定，疗效高，受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，对Hp的根除率较高【12】，但本研究显示老年人服用此类药物发生头痛、失眠及关节痛的患者比例较高（31.25%），因此临床用药时注意监测药物的不良反应，保证用药安全。
本研究结果表明，在临床根除老年Hp感染治疗中，如无青霉素过敏者，建议以PPI为基础，首选阿莫西林与克拉霉素联合用药的四联14 d方案，其临床疗效值得推广。但老年人机体代偿能力下降，治疗时需严格把握适应症，合理用药，避免诱导耐药，提高Hp的根治率。同时注意监测药物不良反应，保证用药安全。此外老年人肠道微生态环境脆弱，服药期间易发生肠道菌群紊乱，可同时加用肠道益生菌治疗【13】，益生菌对老年患者幽门螺旋杆菌治疗的辅助作用可以在以后的研究中进一步探讨。
参考文献
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论文作者:郝丽杰1 张玫
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/9
标签：幽门论文; 阿莫西林论文; 患者论文; 疗法论文; 杆菌论文; 老年论文; 四联论文; 《中华急诊医学杂志》2016年6月论文;