1.江苏省淮安市第四人民医院骨科 223000 2.江苏省沭阳仁慈医院骨科 223600
摘要：目的 探讨距下后关节融合术治疗跟骨严重粉碎性骨折的疗效。方法 2008年3月－2014年3月间，共收治SandersⅣ型跟骨骨折23例，其中7例严重者采用距下后关节融合术治疗 结果 7例患者均获随访11－32个月，根据美国足踝学会Hindfoot Score评分，优良率达85.7%。结论 对于严重粉碎性SandersⅣ型跟骨骨折，无法做到满意的复位与固定，采用距下后关节融合是一种比较简单而效果确切的方法。
关键词：跟骨；粉碎性骨折；关节融合；距下关节
跟骨骨折是临床上常见的跗骨损伤，占全身骨折的2.0%-3.6%[1-2]，其中75％的跟骨骨折为关节内骨折[3]。多由高处坠落所引起，随着高能量损伤的不断增加，跟骨严重粉碎性骨折也逐渐增加，此类骨折的治疗无疑是非常困难的，几乎无法做到满意复位与有效固定。本院采用小切口距下后关节融合术治疗此型骨折，取得了较满意的疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例跟骨骨折患者，男5例，女2例，年龄最大71岁，最小38岁，平均53岁；左侧3例，右侧4例；高处坠落6例，车祸1例；均为闭合性骨折；1例合并腰椎爆裂性骨折；手术时机选在伤后7－14天，平均9天。
1.2手术方法 术前常规拍摄跟骨侧位及轴位X片，CT平扫及重建，了解骨折类型，做好术前相关检查，排除手术禁忌症。入院后均抬高患肢、消肿、活血化瘀、止痛等治疗，待皮肤有皱褶后手术，本组7例均在伤后7－14天间手术。采用腰麻或者腰硬联合麻醉，取健侧卧位，上止血带，于跟距关节间隙外侧处取一横向切口约3－4厘米，全层切开皮肤皮下组织，显露距下后关节，将距骨的跟骨面软骨用骨刀、刮匙等予以彻底清除，并将软骨下骨打毛糙，以增加融合接触面，再将跟骨粉碎的软骨用咬骨钳逐一咬除，用斯氏针横穿跟骨结节并向后下方牵引，将骨折块向跟骨解剖形态方向挤捏，透视跟骨形态大致满意或满意后用多枚ø2.0－ø3.0mm克氏针从跟骨结节处穿入，斜向多平面交叉固定于距骨与骰骨。要求保证足弓的高度，跟骨的宽度，并保证跟腱的紧张度与跖筋膜的紧张度，避免跟骨内翻，再次透视确定跟骨形态，缝合切口。管型石膏固定足部于功能位，切除部分石膏，让切口外露，并在石膏前纵向切开，以防肿胀太紧。预防感染2－3天，续予抬患肢及消肿等治疗。术后14－18天拆线，六周拆除石膏，主动活动踝关节，术后3－4月拔除克氏针并逐渐负重锻炼。
2 结果
本组7例患者，切口均一期愈合，无皮缘坏死及渗液等现象。均获随访11－32个月，平均16月，距下后关节骨性融合，行走无疼痛，有2例患者足弓轻度塌陷，肢体短缩约1厘米，轻度跛行。据美国足踝学会Hindfoot Score评分：优5例，良1例，可1例。典型病例：男，45岁，5米高处坠落，左跟骨严重粉碎性骨折，合并腰3骨折 。行距下后关节融合术治疗，术后4月骨性愈合，随访1年无疼痛，踝关节无僵硬，见图（1－9）。
3 讨论
跟骨是跗骨中最大者，且在人体负重的最下端，高处坠落等高能量损伤是造成跟骨骨折的主要原因，跟骨骨折的类型主要与受力的大小及着地时的方向有关，治疗上目前多主张切开复位内固定加或不加植骨术。内固定常用跟骨外侧异型钢板，近年来认为跟骨锁定钢板固定是目前治疗粉碎性骨折比较理想的方法[4]。对于SandersⅠ-Ⅲ型的骨折，上述方法治疗效果较为确切，而对于毁损性的SandersⅣ型骨折，严重者粉碎成石榴籽状，要达到满意复位及确切固定显然困难，甚或根本不可能，所以远期创伤性关节炎在所难免，甚至使人丧失部分劳动能力，解决办法通常为距下关节融合或三关节融合术，对于无法保证距下关节平整的严重的跟骨骨折，其创伤性关节炎的发生率非常高，在这种情况下，我们直接切除距下后关节间的软骨，牵拉、挤捏等塑形后，用多枚克氏针交叉固定，让其一期融合。
闭合重塑跟骨大致外形是完全可能的。跟骨骨折的严重粉碎部位通常在跟骨体部，而载距突及跟骨结节部位则粉碎程度低或只是简单骨折，这就保证了跟骨结节处的跟腱及跖筋膜的附着基本完整，保持踝关节中立位时用斯氏针横穿跟骨结节处，向后下方牵引，使跟腱与跖筋膜保持一定的张力平衡，即能使跟骨恢复其相应的长度，因其严重粉碎，故没有较大骨块对跟骨塑形造成障碍，直视下用手指推挤并用剥离器向距下后关节处推挤骨质，保证此处无空隙，为以后的有效融合打基础， 同时，注意侧方塑型，恢复或大致恢复跟骨的宽度及方向度，透视观察，直到跟骨的外型基本满意为止。
多枚克氏针交叉钻入能有效维持跟骨复位。在不同平面上多对交叉克氏针固定对维持跟骨长轴的长度和方向有确切的作用，因为交叉克氏针的交叉部位两端的骨块较完整和结实，一端是距骨和骰骨，另一端则为相对完整结实的跟骨结节部位，多交叉多平面克氏针的固定能有效保证跟骨结节与距骨成为稳定的一体，再辅以石膏外固定，完全能满足临床治疗的稳定要求，本组7例术后均未见明显的形态丢失也说明了这一点。
跟骨自身愈合及距下后关节融合的条件是具备的。Mostafa等[5]认为跟骨为网状多孔结构，血运丰富，只要皮质区域较好对位，无须植骨便能愈合。Rammelt等[6]认为跟骨松质骨有较强的再生能力，除非骨缺损过大，超过20%-50%，才能影响愈合。在完全去除关节软骨后，又在距下关节面处钻孔并处理成凹凸不平的新鲜创面，扩大了融合面积并使得跟骨与其有深入的嵌入，相对增加了骨量，本组7例有6例患者在4-6个月时达到了骨性愈合，行走无疼痛，无明显跛行。
距下后关节一期融合，虽不是治疗跟骨骨折的最理想方法，毕竟其融合了活动的距下关节，改变了生理状态，可能造成其他的后续损害，但它是治疗严重的无法满意复位固定的跟骨骨折的可行方法，是没有更好方法时的方法，此法简单有效。我们应该根据具体伤情考虑愈后，总之，一期距下后关节融合术是治疗严重粉碎性跟骨骨折的明智之举。
参考文献：
[1]张英泽．临床创伤骨科流行病学．北京：人民卫生出版社，2009：455—469．
[2]Essex—Lopresti P．The mechanism，reduction technique，and results infractures of the oscalcis．Br J Su曙，1952，39（157）：395—419．
[3]张铁良，于建华．跟骨关节内骨折．中华骨科杂志，2000，20（2）：117—120.
[4]王一民，张晟，王博炜，佟矿，余斌．解剖型钢板与锁定钢板固定Sanders Ⅳ型跟骨骨折的有限元分析[J]，中国矫形外科杂志，2013，（06）：60
[5]Mostafa MF， EL-Adl G， Hassanin EY， et al.Surgical treatment of displaced intra –articular calcaneal fracture using a single small lateral approach[j].Strategies Trauma Limp Reconster，2010，5：87-95.
[6]Rammelt S， Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controversies and resent developments[j].Injure，2004，35：443-461.
论文作者:朱宜国,孙苏亭,朱淑昌,夏继平
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/16
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