唐山车城医院功能科064000
患者男，88岁。半年前因左眼上眼睑下垂，睁眼费力，于当地中医院行针灸治疗，症状有所缓解，两个月前患者感觉腹部间断性隐痛，以右中下腹为著，近期腹痛有逐渐加重趋势，遂来我院就诊。体格检查：患者神志清晰，精神欠佳，形体消瘦，无发热，二便正常；于双侧颈部、锁骨上、腋窝未触及明显肿大淋巴结，左下颌处可触及几个约8mm-15mm的淋巴结，边界尚清，活动度尚可，无明显压痛；右中下腹有轻压痛，无反跳痛，腹部无移动性浊音。门诊血常规检查未见异常。采用飞利浦HD15彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5-12MH的高频探头，空腹行腹部扫查，所见声像图为：腹腔内未见肠管扩张，肠系膜间未见明显肿大淋巴结回声及液性暗区，于右中下腹局部肠管肠壁不均匀增厚，非环状增厚，肠壁层次结构显示不清，局部黏膜面呈“拱桥样”改变，增厚肠壁内部回声明显减低，最厚处约5.7mm，（见图1），彩色显示于增厚的肠壁内可见红蓝相间的点状、短棒状血流信号（见图2），血流的峰值流速（PSV）和阻力指数（RI）均在正常范围内，动态观察该处肠管蠕动差，管壁僵硬。超声提示：右中下腹局部肠管肠壁增厚、回声减低，血流信号较丰富，建议进一步检查。患者于两天后行无痛肠镜检查，镜下可见于乙状结肠处可见一大小约0.8*0.7cm的似息肉样突起，回盲部可见局部肠壁粘膜面高低不平，色淡红，并可见几个大小约3-5mm的不规则溃疡，于此两个部位分别钳取若干组织块送病检。病理诊断报告单显示：1盲肠：灰白组织五块，直径约0.2cm，全；2、乙状结肠：息肉状组织一块，大小0.7*0.5*0.3cm，广基无蒂，全。病理诊断：1、（盲肠）非霍奇金B细胞淋巴瘤，考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤；2、（乙状结肠）管状腺瘤，基底净。CD20(+),CD3(散在+)，CD5(散在+)，CD79a(+)，Ki-67(60%+)。
讨论非霍奇金淋巴瘤（NHL）大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首见表现，但较霍奇金病（HD）少见，肿大淋巴结可引起相应压迫症状。NHL较HD更有结外侵犯倾向，结外累及胃肠道部位以小肠为多，回肠更为多见，小肠淋巴瘤是小肠最常见的恶性肿瘤，它是发生于淋巴结外的肠道原发性恶性肿瘤，起源于肠壁黏膜下层的淋巴组织，一般男性发病多于女性，以B淋巴细胞来源为主。该病可能与病毒感染、环境因素、炎性肠病、免疫抑制剂的长期使用等因素有关，临床症状表现多种多样，一般可见消瘦乏力、腹部包块、消化道出血、不完全性肠梗阻等。大体病理分型有3型：（1）肿块型，表现为肠壁单个或几个肿块。（2）浸润型，表现为肠壁弥漫性增厚，肠壁僵硬，局部肠腔可见狭窄。（3）溃疡型，环状增厚的肠壁黏膜面可见溃疡凹陷。以上三型均可伴有肠系膜淋巴结肿大。超声表现可分为3类，分别为肿块型、肠壁增厚型、非特异性征象型。上述病例首发症状为眼睑下垂，考虑动眼神经受到肿大淋巴结的压迫，随之出现腹部隐痛，腹痛可以作为我们的一个突破点，当我们看到上述局部肠管肠壁的声像图特点时，我们应该能想到小肠淋巴瘤的可能性，该病例局部肠管的肠壁表现为非环状增厚，应与肠结核进行鉴别诊断，肠结核也好发于盲肠，病变部位肠腔相对狭窄，肠壁呈局限性不规则增厚，回声减低，肠管可粘连成团，肠蠕动明显减弱，肠系膜淋巴结可见肿大，单凭声像图表现二者鉴别较困难，需结合既往史、临床表现及实验室检查综合分析，另外小肠淋巴瘤还需要与Crohn病、慢性化脓性阑尾炎、女性部分妇科肿瘤进行鉴别。超声检查较其他检查性价比高，且无痛无创，可以全程观察病变肠管，准确测量增厚肠壁的厚度及肿块的大小，动态观察病变部位的血流分布及肠管的蠕动情况，对小肠淋巴瘤的定性和定位诊断提供了重要价值，为临床提供了很多有价值的诊断信息，超声检查越来越成为临床重要的诊断手段。
+……+:测量肠壁厚度
图1、局部肠管纵断面肠壁不均匀增厚
图2、局部增厚的肠壁内可见较丰富血流信号
论文作者:梁静
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/8/17
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