职工医疗保障制度改革难点问题探讨，本文主要内容关键词为：制度改革论文,难点论文,医疗保障论文,职工论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
〔中图分类号〕C979〔文献标识码〕B〔文章编号〕 1003—8353（2000）03—0059—04
职工医疗保险制度的改革是一项情况复杂、问题突出、矛盾集中的系统工程。难点问题很多，应引起各级政府和相关部门的高度重视，认真研究、解决，才能保证此项改革健康、顺利向前发展。
一、问题的提出
我国实行职工医疗保险制度改革，拟建立有中国特色的职工医疗保障制度，将面临诸多困难和问题。其中最为主要的难点，最突出的难点是如何既能保证广大职工基本的医疗需求，而又将不合理的医疗费开支及支出的迅猛增长控制住、降下来。医疗保险面对的是两个对立统一体，即患者与医院，而医疗费用也是由这两个对立统一体派生出来的。由于患者和医院的存在，产生出医疗消费和医疗服务。医疗消费和医疗服务具有一定的特殊性。一是医疗消费与费用支出的即时性。疾病发生的随时性，决定了医疗费用支出的即时性。二是医疗消费发生的不确定性和相对集中性。对病患者，谁也难以确定他必然地会在某个时间内生病，需要花费多少医疗费用。三是医疗行为的强制性或医疗消费的被动性。相对于其他消费而言，如何诊治，如何付费，是患者基本无法选择的。四是医疗消费具有一定的伦理性和医疗消费价格较之其他消费价格具有更为强劲的扩张性。在医疗消费和医疗服务方面，在医患双方关系上，患者往往是处于次要地位，是被动的；而医方则处于主导地位，是主动的。在医疗费用的支出上，具有明显的医疗服务供方决定特征。由于医疗服务是一门知识性和技术性相当复杂的专业技术服务，因而对医疗供方在经济利益驱动下的诱导和制造过度医疗服务的行为难以鉴别，其结果就会造成基本医疗保险职工个人帐户及统筹基金的不合理使用和过度消费。即使有国家及各级政府对医疗服务价格管制和医疗行业对医疗服务规范约束，医疗服务的费用仍然很难科学地合理地加以有效的控制。
二、难点问题的症结
职工医疗保险制度的改革，离不开医疗体制的改革。医疗体制是整个职工医疗保险制度的载体。离开了这一载体，职工医疗保险改革就成了一句空话。
笔者拟就现行医疗体制的弊端及其主要成因作简要的分析。
（一）现行医疗体制的弊端
1.病患职工住院医疗费用居高不下，医疗费用支出项目不公开，医院实行暗箱操作，乱收费、多收费的现象十分普遍。据1998年9月8日出版的《中国劳动保障报》登载：某地一位年近六旬的肝硬化患者，在某医院住院就医40余天，使用白蛋白50余支，费用2万余元。某68 岁的老太太住院78天，费用5万余元。有一个住院花费1.5万元的例子更为典型。某地某职工因肝硬化，上呼吸道出血转入某大医院一天，次日便死亡。该职工住院一天的医疗费竟高达15693.68元，其中药费为9329.98元。县医保办派员去医院核查，经核对与结算清单相差6291.05元。 据调查，有上述类似问题的医院是普遍存在的，医院对患者及其亲属和单位在医疗费用的项目上是严格保密的，不允许有知情权，让患者对医疗费用云里雾里地摸不清楚，糊糊涂涂地掏钱。
2.药费上涨迅猛，价格昂贵得惊人。患者治病主要靠用药，而用药的决定权则在医院。病人该用哪种药，不该用哪种药，主要取决于医生，是由主治医生根据病人病情的需要决定的。而现今的药品价格昂贵得吓人，让人不敢看病，也看不起病，吃不起药。改革开放以来20余年，我国国民生产总值翻了两番，而医药费却上涨了20—50 倍（有说上涨100倍）。过去感冒发烧花个几角钱、块把钱就能将病治好，而现在动辄几十元，上百元钱。例如：现在有种治感冒的新药，售价20多元一盒，其实就是过去仅几角钱的人工牛黄片，无非是换了个名称，换了包装。再如患者常用的青霉素，其价格每支不足1元，多少年来几乎没涨价， 而医疗常用的有些同类新药价格每支却高达十几元，甚至几十元，这些新药的成本也不过只是每支块把钱、几块钱。据知情者披露，药品的生产成本不到药品零售价的十分之一。也就是说医院获取的利润和其他因素占据了药价的70%以上。按国家规定，药品的批零差价不得超过15%，而事实上医院开出的药品差价远非如此。例如：一盒国产的“芬必得”批发价格为13元，而在医药零售店为19.90元，差价超过了60%。 再如，在批发站按批发价买一只“先锋霉素”针剂为2.5元， 而医院开给病人的处方划价却为每支8元，批零差价相差300%。某地一位糖尿病患者在医院开药，每月的药费要700元左右， 而单位医务室批发购进的药只需每月240元。某单位某女职工突发高血压上医院看门诊， 医生处方上开的药一划价竟高达390多元，该女职工不敢拿药， 回单位由本单位医务室开国产药，仅花费21元，几天后就使其血压恢复正常。群众普遍反映，现在生了病，不仅住不起医院，甚至连看门诊也看不起了。
3.滥用医检设备对患者进行检查。大凡职工患病住进医院，不论你患的什么病，也不论病情轻重程度，医院皆“十分负责”地对你实行非常全面的、非常彻底的检查，小到查便、查血，大到动用心电图、脑电图、B超、胃镜、CT、核磁共振等。这样检查一轮下来， 患者要出的检查费用，少则数百元，多则上千元。而据知情者透露，接受检查的项目，据其病情有70%是不必要的。也就是说多数人花费了冤枉钱，也造成了医疗资源的浪费，当然，医院的收入是增加了。也有不少患者认为，医院查病完全靠医检设备，还要医生干什么？医生也无须提高诊病、治病的能力了。
4.医院出现两极分化的现象。技术力量强的大医院人满为患，而中小医院、企业办医院则门庭冷落。在大医院看病，挂号要排队，看病要排队，划价缴费要排队，检查要排队，取药要排队，给患者造成诸多不便。而大医院也产生一种“店大欺客”的心理，不把患者当回事，各项服务往往到不了位。大医院医护人员众多，并且还雇用了大批临时工、清洁工，但工作效率低下，患者并未享受到优质服务。例如：医院对病患者住院，根据病情设立了“二级护理”、“一级护理”，还有“特别护理”，各级护理的级别不同，收费的高低不一样。但是，现实的情况是，不论哪一级护理，也不论收了患者多少费，真正护理患者的是其亲属，或自行花钱雇佣的小工，而医院并没有、或者没有完全履行护理的职责。
（二）难点问题的成因
上面提出的问题绝不只是个别医生的医德问题，也不只是个别医院的医风问题，而是一种普遍存在的社会现象。其根源在于医疗制度，在于医疗管理体制。曾有人说，医疗机构改革了，职工医疗保险制度的改革就成功了一多半。造成目前医疗保险诸多问题的主要原因是多方面的，但主要的有两点，一是医疗体制的问题，二是药品流通市场的问题。
1.医疗体制方面的问题。尽管医疗卫生事业是一种社会公益事业，但是，各级医院又是具有独立法人资格的经济实体，有其自身的经济利益。由于财政减少了对医院的拨款（财政拨给医院的款项大约只占医院费用的30%—40%）；也由于多年来医疗部门的补偿机制不合理，诊疗费收入太低，不能合理体现医务人员劳动创造的价值；再就是医疗系统自身改革不力、人员过多、包袱过重，使得医院利用市场经济放开搞活的机会，不择手段地搞创收。“以药养医”、“以设备养医”已经成为各家医院据以生存的必备手段。据悉，医院收入的60%—80%都来自卖药。这种“以药养医”的体制，开方与卖药为同一行为主体的格局，无疑是医药费恶性膨胀的主要原因。各药品生产厂家为了在竞争中站住脚，不断加大让利给批零环节和医院，并采用贿买贿卖等手段。医院在药品采购中的回扣现象，已是众所周知的事。在药价的暗扣问题上，拿大头的是医院。药品批发商们要将某种药品打进医院，先要从医院掌实权的院领导入手，疏通关节，然后还要打通采购，审批等科室的关键人物，将药品销给医院。药品打进医院，还要病人使用、消费才行，于是，药品商频频进出医院各科室，以给回扣的方式买通有处方权的医生，让其给病人开自己推销的药品。推销商按时（一个月或一个季度不等）根据医生开出药品的数量付给回扣。不少医生为了贪利，不惜违背良心，违背职业道德，开出高价药，使患者增加负担。
2.药品流通市场的问题。我国的医药市场流通，是在计划经济时代形成的医药商业一级、二级、三级、四级层层批发药品的流通格局，全国药品批发企业有17000家，从业人员有40余万，流通环节太多， 交易成本过高（每一环节加价15%），经过层层加码后才到医院，医院再加价才到患者手中，这样几步下来，药品价格怎能不高？再则，我国药品生产厂家“多、小、散、乱”的低水平重复建设，生产能力低下，产品质量不高，产品严重供大于求，造成医药市场的激烈竞争。药品生产厂家为求生存，不得不想方设法地采用不正当竞争手段，以“虚高定价”，加大折扣比例等方式搞促销，在客观上搞乱了医药市场，抬高了药价，又将负担转移到患者头上。我国医药生产和流通体制也到了非改革不可的时候了，否则，也会阻碍医疗保险制度改革的顺利进行。
三、解决难点问题的几点思考
随着职工医疗保险制度改革的逐步推开，作为担负着参保人员疾病治疗任务的各级医疗机构，必须尽快适应改革后医疗市场发生的新变化，大刀阔斧地实行医疗体制的改革，加强医院内部管理，提高医疗技术水平、服务质量，降低医疗成本。只有这样，才能保证职工医疗保险制度改革获得成功，也才能使医院自身在激烈的市场竞争中求生存，求发展。医药体制如何改革？
（一）关于医疗体制的改革
医疗体制改革至关重要，但是改革难度非常之大，必须下大力气、动大手术，方能凑效。
1.深化医疗机构改革。在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在指定医疗机构时，引入竞争机制，选择的医院应3至5家，看门诊则应全面放开。哪家医院服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。
2.实行医药分开核算，分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为。医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。医院应做到住院病人每天的费用日清日结，要有一张清清楚楚的明细清单。患者住院过程中，每一张处方及开方医生的名字，每一次病历上的医嘱以及治疗所用的每种药品名称、剂量、数量、单价、金额等，都要有底单，并由专职人员负责随时存入计算机。医院还应将每个病人当天发生的费用填上“病房收费通知单”，送达患者或家属核对。患者或家属有权随时到住院处、药房、收费处或开方医生处查询有关费用。
3.理顺医疗服务价格，体现医疗技术劳动价值。现在各级医疗机构收取的门诊挂号费用过低（省级医院每人次0.50元，地级医院0.30元，县级医院0.20元），才值一合火柴钱，体现不了医务工作者创造的劳动价值。应通过改革，由国家或省级地方政府重新定价，将县级医院门诊费每人次定到2.00元，地级医院每人次3.00元，省级大医院每人次5.00元。至于专家门诊可定每人次10—20元。医生和医疗专家应按比例提成，以体现多劳多得的原则，并激励医生们精益求精地钻研医疗技术，不断提高技术水平。
对医检设备的使用应作出规定，并由相关部门对各种设备使用每人次作出合理定价。对患者应根据病情是否需要决定是否用医检设备检查。医生可提出进行某项检查的意见，应由院方审查批准后方可使用设备。是否进行某项检查（特别是费用昂贵的），应征求患者个人的意见，征得同意后再进行。
医疗机构经物价等部门同意，可开展特需服务，如点名手术、点名会诊等。既可满足不同消费水平的患者的需求，医院和医生收入也可增加，并且解决了收受“红包”问题。
4.分流精减人员，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，发展社区医疗防疫卫生服务。医疗机构内部体制的改革，应先从“分流下岗，减人增效”做起。通过分流下岗，减人增效来合理配置医疗人力资源。现在许多小医院、社区医院缺技术水平高的医生，而大医院医生又过多，造成大量人才积压。大医院可以发挥“放射”性的作用，不断轮流派医生去社区医院就诊，这样，既可以减轻大医院的压力，又可以方便群众就近在社区医院看病。未来的医院配置模式，应该从过去的分级医疗，固定地点医疗改变为方便医疗和择优医疗。一部分医务人员走向社会，做一般的疾病诊治和预防工作。同时将技术力量最好的专科医院集中起来成立医疗中心，使专科疾病和疑难病症患者得到最好的医疗服务。要将以往医疗机构从地区所有、部门所有，改变为老百姓所有。今后医疗服务的方向应是“大病”进医院，“常见病”在社区，“小病”进药店。社区医疗服务应作为发展的重点。社区卫生服务应涵盖医疗、保健、康复，甚至健康教育、预防、计划生育等方面的内容。要求从事社区医疗服务的医务人员对本地区的患者做到知病情、知心理、知家庭，医生与患者、居民之间双向交流；病人不出家门就能得到及时的医疗保健。
目前我国的一些城市已出现了家庭医生。家庭医生的诞生，是我国医疗保健长期酝酿发展的必然结果。现代人的疾病谱已发生显著变化，慢性病、非传染性疾病逐年上升，精神和心理疾病患者增多，如大量孕妇渴盼产前产后的保健服务，多数老人需要家庭医疗护理。家庭医生完全可以满足人们的这一需求，并且服务质量优于大医院。如果患者需要看专科医生，可由家庭医生提供预约并对专科诊治后的病人提供后续服务。据悉，人们对医疗卫生服务的要求，80%可在社区内完成。在国外，许多医疗制度都是随着家庭医生而制定。如美国，治疗全部是预约制，即使到专科医院接受治疗也要家庭医生的介绍。西方人之所以看重家庭医生，是因为这一方式对人们的好处比较多，不仅是家人在医疗保健方面可以得到及时的治疗和科学指导，而且还可以节省时间、劳力、住院费等……。医改中完全可以依托社区发展家庭医生。
5.卫生行政部门应转变职能，加强对医疗机构的监督管理。医疗机构应随职工医疗保险制度的改革而实行脱胎换骨的改革，规范医疗行为是非常必要的。但是，倘若寄希望于医疗机构自觉地自行改革，那是绝对不可能的。首先，国家和政府应对医疗机构的行为规范，经过认真研究后建章立制进行制约；其次必须明确一个行政部门按照国家和政府制定的规章制度对医疗机构实行严格的监管，并对出现违章违规的医疗机构和医务人员进行处罚，直至可以限令医疗机构停业整顿，取消医务人员的行医资格等。虽然我国已有卫生行政部门在管医院，但是，其职能不适应改革的需要，且实际上现在的卫生行政部门基本上与医疗机构站在一起，利益相关，对医疗机构的监管就成了一句空话。如果仍然让卫生行政部门监管医院，则必须改变其职能，使其从利益上与医疗机构脱钩。要以卫生行政部门办医院转向管理医院、监督医院。要与医疗保障部门紧密配合，协同一道管好医疗机构，管好医务人员。
另外，要充分发挥广大群众和整个社会舆论的监督作用，对医疗机构和医务人员的医疗行为实行全方位的监督。社会保障行政部门和卫生行政部门，都应设立内部专门机构受理和处理群众对医疗机构及医务人员的举报、投诉，及时调查、核实，给予处理，使制约医疗行为的各项规章制度起到有效的作用。
（二）关于药品生产、销售体制的改革
药品，作为一种特殊商品，有其自身的市场规律。改革医药生产、流通体制的不合理性，是降低医药价格的另一有效途径。当前药品生产、销售中最为突出的问题，一是虚高定价，二是高额回扣。只有有效解决好上述两个问题，药品价格才能恢复正常。
1.解决好药品虚高定价问题。药品的定价必须由国家及省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸，对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况，发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新审定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。
所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自定的零售价。
要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。
2.严格控制药品生产企业销售费用。要严格禁止药品生产企业将其他方面的开支计入销售费用，严禁将支付的中间环节折扣让利计入药品销售费用。企业生产研制开发的药品，销售费用不得超过销售收入的规定比例；生产仿制的药品，销售费用所占销售收入的比率应更低方可。
3.减少药品流通环节。加快医药市场改革，进一步培育完善医药市场。通过搞活医药市场，达到有序竞争，产生合理的市场调节的药品价格。可以政府集中采购的方式，建立药品、卫生材料采购中心，加强统一管理和监督，提高药品采购的透明度，防止暗箱操作。也可以由药品生产企业建立药品“配送制”、“代理经销制”、“连锁经营制”等现代营销模式。通过“一站式服务”和规模化经营，取代层层加码的流通形式，大幅度降低交易成本，使药品在流通环节的价格趋于合理。各级医药公司及医药批发站是否有继续存在的必要，很值得研究。如果仍需保留，则对其职能、作用应重新定位。
4.药品销售中的回扣问题
据悉，国家政策允许销售中有适量的回扣，回扣率不超过药品价格的5%。现在的情况是上有政策，下有对策，上面开个小口子， 下面就能打个大洞。因此，在回扣问题上要严加控制。一是药品折扣率要在发票上注明，并允许计入购货方的销售价格。二是药品经营单位要把折扣收入如实计入药品销售收入，不得作为其他收入单独记帐。三是收取回扣必须是单位行为，不能搞个人行为，回扣所得严格按规定入帐，不得形成“小金库”，更不得私分。四是不仅要规范药品折扣，还要防止和纠正其他形式的折扣和隐性折扣。同时要加强对药品折扣政策执行情况的监督，严肃查处违法行为。
〔收稿日期〕2000—02—14