（常州市第三人民医院， 江苏 213000）
慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以气流受阻为特征的肺部疾病，病程呈进行性发展，是一种常见的慢性呼吸系统疾病，发病率及病死率都很高，且呈增长趋势[1]。无创正压通气(NIPPV) 是通过鼻(面)罩用头带固定于患者鼻或面部，由呼吸机为患者提供持续气道正压支持而完成辅助通气的人工通气方式，可降低C02分压(PaCO2)、减轻呼吸困难、缓解呼吸肌疲劳，它无需气管插管或切开，避免了开放性人工气道的并发症，减轻了患者的痛苦，且NIPPV的机器小巧，使用方便，费用也较大型有创呼吸机低廉。在我国的慢性阻塞性肺疾病诊疗规范2011版中NIPPV成为治疗COPD及缓解病情恶化的有效方法之一。虽然NIPPV在治疗COPD过程中被证实是有效的，但其疗效好坏依赖于患者是否愿意接受这种治疗方法，即患者的依从性上。依从性是指患者的行为与医嘱的一致性，是患者对医嘱的服从或接纳[2]。良好的依从性是患者完全服从医嘱，并产生相关的有效作用。它是慢性疾病进行长期治疗的基础和重要保证，是影响疾病疗效及预后的重要因素。如何提高COPD患者NIPPV治疗依从性，是目前许多临床工作者都在摸索和探讨的问题，现将COPD患者NIPPV治疗依从性影响因素及护理方法综述如下。
[关键词] 慢性阻塞性肺部疾病 无创正压通气 治疗依从性 护理进展
1.主要影响NIPPV治疗依从性的因素分析
1.1患者因素
1.1.1心理因素 任焕珍[3]研究显示，初次使用的陌生感及焦虑和恐惧心理是NIPPV患者最常见的心理反应。陌生、恐惧、焦虑、烦躁、不适应感会造成人机对抗、主动放弃、通气效果差而使通气失败[4]。在张蒙[5]等的研究中更有3例患者14例次（12.28%）在上机后约5分钟左右自觉有恐怖、濒死感而自行拔除面罩拒绝治疗。另外，因为长时间使用密闭的鼻面罩导致沟通的障碍，也可以对患者的负面心理起到增强作用。
1.1.2患者舒适度下降 由于NIPPV治疗中需要在一段较长的时间内使用弹性四头带，将鼻面罩或口鼻面罩固定在患者鼻面部，通过呼吸机将气流送入上气道，维持整个呼吸周期中上气道持续正压，克服上气道阻力。范菁菁等[6]对52例经BiPAP治疗的COPD患者的统计，发生胃肠胀气者4例(7.69％)，发生面部皮损者3例(5.77％)；孙晓蕾等对76例接受NIPPV治疗的患者的病例对照研究[7]结果显示：面部因鼻面罩压迫或因佩戴了不合适的面罩而引起的面部皮损发生率干预组和对照组分别是2.63%，15.79%，强大的气流冲击引起的胃肠胀气分别为5.26%，36.84%。余森洋[8]的研究则指出腹胀的发生率最高可达46％。同时这些研究也显示了，因为这些因素使患者舒适度的下降，并与患者治疗依从性密切相关。
1.2呼吸机相关因素 孙君珍等[9]对使用NIPPV患者的依从性分析发现：呼吸参数设置不当、呼吸机管道漏气、管路积水等均可影响治疗的依从性。刘新茹等[10]指出呼吸机复杂的操作，也可以使患者治疗依从性差。
1.3其他 患者的受教育程度，家庭经济状况，对治疗的认知缺乏，家庭成员的不支持，医护对患者缺乏指导和沟通，这些因素都会对患者的治疗依从性产生影响[11]。
2护理进展 终上各种影响因素，笔者认为影响NIPPV治疗依从性的因素可分为三大类：可控因素，如：与呼吸机相关的因素；非可控因素，如：患者的受教育程度，家庭经济状况；中间因素，如：胃肠胀气，腹胀，面部皮损，心理因素等。
2.1加强临床护士NIPPV的培训，使可控因素的发生降到最低。无创通气技术并不比有创通气简单，往往需要更耐心细致的操作与监护[12]。因此，对所有参与患者NIPPV治疗的护士应首先进行专科知识的培训，明确作用机制；其次，逐步将相应的护理规范化、细节化。通过专业培训，做好无创通气治疗全过程的观察和护理，使无创通气治疗获得最佳的临床效果，从而减少无创通气并发症的发生。
2.2舒适度的护理。纵观各类文献，笔者认为患者舒适度下降除患者本身的主客观因素外，就医护人员的角度分析主要还是与对患者及家属的心理干预和健康宣教不到位，及治疗前评估不全、治疗过程观察不细致有关。
2.2.1做好心理护理，加强护患沟通。 赵伟红指出无创通气失败的原因首先是心理因素，占71.4%[13]。因此对于行NIPPV治疗的COPD患者应强调做好护患沟通，做好患者的心理护理。王铁璟[14]等的研究说明心理护理在患者使用NIPPV前就应开始，充分的评估、友好相互信任护患关系的建立、反复讲解可以消除初始治疗期间的陌生感。同时王铁璟的研究也显示在治疗中，医护人员的陪伴，为患者准备好纸、笔，借助手势、眼神、文字等非语言形式进行沟通交流，对使用NIPPV中出现问题的及时解决也可达到对患者的心理支持作用，心理支持的治疗依从性率达95.1%。陈秀桃[15]对32例实施NIPPV的患者的调查中指出有68.7%的患者感觉孤独希望家属陪伴，刘景华[16]通过对58例使用无创通气患者的研究提出实施家庭干预，为患者营造良好的亲情沟通的环境，可以提高患者对无创呼吸机的依从性。
2.2.2健康宣教 建立多元化健康教育模式，制作NIPPV治疗的材料，如多媒体，宣传册等内容力求生动，易于理解。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对一些心理压力大、理解力差的患者采用一对一的教育，另外，注重同病友之间交流产生的正效应。
2.2.3面部皮损 治疗前全面评估患者的脸型、神志，选择形状、大小合适的鼻面罩，意识清楚及面颊较瘦者多采用鼻罩，不影响说话、进食、咳嗽、咳痰。意识模糊及肥胖者多采用面罩（即口鼻罩）[17]。四头带或三头带的固定松紧要合适，在受压处预防性的垫一些小海绵垫或溃疡贴，另外，定期更换面罩，选用不同类型和尺寸的面罩，也可以减少对鼻面部同一部位的持续压迫[18]。对已发生局部皮肤红肿的，可采取间歇性辅助通气的方法来缩短皮肤受压时间，但此种方式会影响治疗的连续性，因此护士需要通过更细致的观察，在二者之间寻求一个平衡，在不影响患者治疗效果的前提下，保持面部皮肤的完整。
2.2.4胃肠胀气 接受NIPPV治疗的患者发生腹胀的原因主要有呼吸机参数设置不当，致潮气量和吸气压力过高；人机配合不好，患者张口呼吸或自主呼吸与呼吸机不协调；患者本身胃肠蠕动减慢；治疗中患者经常开口说话，吞入大量气体。随着气体的误咽，可导致膈肌上移而影响肺的通气效果，因此为预防和减少胃肠胀气的发生，首先，在治疗前护士应指导患者正确有效的呼吸方式，尤其是对初次使用者，指导患者深而慢、有节律地用鼻腹式呼吸，告知呼吸机送气时要顺应性吸气，勿抵抗，用鼻呼吸，闭上口唇，减少吞咽动作，避免说话；其次，设置合适的潮气量及吸气压，调整吸气压，避免吸气压>25 cmH2O[19]，第三，治疗过程中，加强巡视，及时了解患者的需要，指导患者情绪放松，闭口呼吸。第四，患者体位以坐位和半卧位为宜；第五，指导患者不可饱食，不可进食产气多的食物和饮料，如豆制品，碳酸饮料等，饱餐后应在半小时到一小时后使用NIPPV[20]。第六，指导患者按摩腹部促进肠蠕动，必要时使用促胃肠动力药物；第七，胃胀气症状明显时应尽早做胃肠减压。
2.3寻求社会支持，尽可能的帮助患者解决经济因素带来的困扰。通过临床的使用情况总结，与呼吸机生产商沟通，简化呼吸机各种参数的设置，为家庭使用创造便利。
3.参考资料
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作者简介： 万黎萍 性别：女， 1979年2月出生， 民族：汉 籍贯：常州 职称：主管护师 学历：大专 研究方向：呼吸系统相关疾病的护理。
罗春媚（通讯作者） 性别：女 民族：汉 籍贯：常州 职称：副主任护师 研究方向：呼吸系统相关疾病的护理。
论文作者:万黎萍 罗春媚(通讯作者) 金珠明
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年第1期
论文发表时间:2015/11/4
标签：患者论文; 正压论文; 呼吸论文; 因素论文; 面罩论文; 呼吸机论文; 疾病论文; 《中西医结合护理》2015年第1期论文;