福建邵武市立医院 福建邵武 354000
【摘 要】目的 探讨行急诊冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死经股动脉与经桡动脉两种途径的临床效果对照分析。方法 回顾性分析2011年3月一2016年6月福建省立医院收治的168例急性ST段抬高型心肌梗死的患者分别行经桡动脉（86例）与经股动脉（82例）介入治疗的临床资料。观察两组穿刺成功率、血管穿刺时间、手术时间、手术成功率及术后血管并发症发生率。结果 两组穿刺成功率、血管穿刺时间、手术时间及手术成功率比较差异均无统计学意义（P>0.05），但桡动脉组住院时间及术后血管并发症发生率明显少于股动脉组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 经桡动脉途径急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死是一种有效、安全的方法，与股动脉途径比较，可减少术后并发症发生率，值得临床推广运用。
【关键词】急性心肌梗死；ST段抬高型；急诊PCI；桡动脉；股动脉
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血坏死，是在冠脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，是相应的心肌严重而持久急性缺血所致，一种临床上较为常见的危重症，亦是严重威胁人类生命健康的主要疾病之一，其特点为发病迅速、病死率高，发病率呈逐年上升趋势。尽早、充分、持久地开通梗死相关血管（IRA）是改善急性心肌梗死患者预后的关键。救治急性心肌梗死的有效治疗方法是行急诊冠状动脉介入（PCI）。168例急性心肌梗死患者分别应用经桡动脉与经股动脉两种途径介入治疗，根据两种不同手术途径方法的安全性及临床效果，现进行对比总结报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择确诊为急性ST段抬高型心肌梗死患者168例，根据接受急诊PCI患者手术途径的不同分为桡动脉组和股动脉组，桡动脉组86例，股动脉组82例；桡动脉组中，男52例，女34例；年龄38-78岁，平均（58.7±8.2）岁；其桡动脉搏动良好，Allens实验均呈阳性，血流动力学稳定。股动脉组中，男50例，女32例；年龄39-80岁，平均（59.6±8.3）岁。两组患者在性别、年龄、病情程度等方面比较差异均无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。全部患者均排除严重肝肾功能不全、心源性休克等。发病时间均在24 h内，均符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断的诊断标准，符合以下2条者：①缺血性胸痛持续时间>30min，含服硝酸甘油不能缓解，且发病时间在24h内；②心电图至少两个相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2mv或肢导联≥0.1mv；③血清CK-MB或肌钙蛋白超过正常两倍以上。并经临床明确诊断，且同意行经皮冠状动脉介入治疗。
1.2治疗方法
全部患者确诊后常规术前给子口服阿司匹林300 mg和氯砒格雷300 mg抗血小板治疗，经桡动脉途径患者常规选择右桡动脉穿刺，取平卧位，右侧上肢平伸外展30。，常规消毒、铺巾，在距腕关节横纹2-3cm处，局麻后Seldinger法穿刺右桡动脉成功，置入动脉鞘，推注普通肝素3000U、硝酸甘油200ug预防血管痉挛，用JL3.5、JR4造影导管行左右冠状动脉造影，发现罪犯血管，单纯行PTCA或植入支架，术后挠动脉鞘管立即拔除，腕带压迫器局部加压止血，常规2h后逐渐减压，术后6一12 h后完全撒除腕带压迫器。经股动脉途径患者于右侧股横纹下2 cm股动脉搏动明显处穿刺，局麻后Seldinger法穿刺右股动脉成功，置入动脉鞘，推注普通肝素3000U，用JL4.0、JR4造影导管行左右冠状动脉造影，发现罪犯血管，单纯行PTCA或植入支架，穿刺侧下肢制动并卧床，股动脉组术后4-6 h子以拔除动脉鞘管，局部压迫止血20-30 min后，无菌纱布覆盖，绷带加压包扎6-8 h，术后12-24 h解除并正常下地活动。两组均按标准方法及标准体位行冠脉造影及支架置入术，并根据患者病变血管特点选择指引导管、导丝和球囊支架，按冠状动脉介入治疗常规进行介入治疗。
1.3观察指标及临床效果标准
急诊PCI手术成功标准：术后血管靶病变处（IRA）残余狄窄≤30%，冠状动脉血流TIMI3级，无PCI治疗并发症（严重夹层、撕裂、血栓形成、主要分支受压或闭塞、TIMI血流2级以下等），无死亡或转为冠脉旁路移植。观察并记录两组血管穿刺时间、穿刺成功率、手术时间、手术成功率、住院时间及术后并发症。
1.4统计学方法
数据采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，计量资料以均数标准差 ±s表示，计数资料比较采用X2检验，两组间用t检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组临床疗效比较
桡动脉组住院时间明显短于股动脉组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；两组的血管穿刺时间、穿刺成功率、手术时间及手术成功率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组术后并发症情况比较
桡动脉组出现穿刺部位皮下淤血、迷走神经反射、桡动脉痉孪各1例，术后并发症发生率为3.5 %（3/86）；股动脉组出现穿刺部位腹膜后血肿2例、皮下淤血4例、腰部疼痛3例、迷走神经反射4例、尿潴留2例、假性动脉瘤1例，术后并发症发生率为19.5%（16/82）；桡动脉组术后并发症发生率明显少于股动脉组，两组比较差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3讨论
急诊PCI治疗能够尽早、充分、持久开通梗死相关血管，并恢复心肌的有效再灌注，从而有效限制坏死心肌并激活钝抑心肌，缩小梗死面积，改善预后，是有效治疗急性ST段抬高型心肌梗死的最主要的方法。经桡动脉行急诊PCI治疗具有以下优势：①桡动脉穿刺部位无较大血管、神经伴行，术中不易损伤重要神经及其它血管，也不易形成动静脉瘘等并发症。②桡动脉解剖位置表浅，易于压迫止血，穿刺部位大出血、大血肿、假性动脉瘤等严重血管并发症明显较股动脉入径者减少。③大多数人的手部血液是由桡、尺动脉同时供应的，即使术后桡动脉发生闭塞（发生率低，即使闭塞，绝大多数可在一个月内恢复桡动脉供血），对术肢血供的影响也较少。④解决了股动脉因变异或扭曲所致穿刺困难的不足，为股动脉入径者提供另一种选择。⑤桡动脉介入者术后可即刻拔出鞘管，而股动脉入径者需术后4-6h拔除鞘管，在急性心肌梗死患者强化抗凝、抗血小板治疗上，经桡动脉入径者表现出极大的优势。⑥桡动脉穿刺术后6h即可拆卸弹力绷带或血管压迫器，无需卧床24h，患者下床时间较股动脉入径者显著缩短，术后舒适度大大增加，同时住院天数及住院费用也较股动脉入径者明显缩减。⑦缩短术后平卧时间，早期合理有效的康复性训练可以更好的增加帮助患者的心功能储备，避免因为肌力的减退，影响患者术后的生活质量，可以明显改善患者的精神、心理状态，恢复社会适应能力，更有利于患者的降压、血脂及血糖的控制等治疗。⑧通过术后早期的运动还可以减少患者儿茶酚胺水平，减少心肌耗氧，增加患者冠状动脉侧枝循环开放，加大冠脉的直径，进而有效改善心肌血液的灌注、分布，更好的帮助患者康复。传统的急诊PCI手术一般都是通过穿刺股动脉的途径完成，但是由于股动脉需解剖较深的部位，周围神经、血管多，穿刺时易损伤周围神经、血管，可能出现局部大血肿、大出血、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿等出血性并发症，术后穿刺口局部压迫时易引起严重低血压或迷走神经反射性缓慢心率等并发症，严重者可危及生命，术后须延迟4--6 h方可拔除动脉鞘管，且需严格平卧12-24 h，从而造成患者腹胀、便秘、腰部疼痛、烦躁不安及排尿困难等不适感觉，容易导致肺通气功能降低，更增加了坠积性肺炎、下肢静脉血栓、肺栓塞的发生率，严重影响患者恢复的信心。因此，股动脉途径入路在临床上应用受到一定程度的限制，而经桡动脉途径介入治疗在减少血管并发症发生率上具有明显的优势。
本研究结果显示，桡动脉组的血管穿刺成功率、穿刺时间、手术时间及手术成功率与股动脉组比较差异均无统计学意义（P> 0.05），但桡动脉组住院时间及术后并发症明显少于股动脉组，两组比较差异均有统计学意义（P < 0.05），说明经桡动脉途径行急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死同样能取得与经股动脉途径行急诊PCI治疗的优异效果，证明了在充分掌握经桡动脉冠脉内介入治疗技术的前提下，对于血流动力学稳定的急性心肌梗死患者，运用两种途径入路的冠状动脉介入治疗的优异效果相似，并且有利于进行安全、有效的临床抗凝、抗血小板治疗，能够有效缩短住院时间和减少并发症的发生，是急性心肌梗死的有效治疗方法。
但是经桡动脉途径亦存在不足之处，由于桡动脉血管较股动脉细，且易发生痉挛，初学者学习难度较股动脉入径增加，学习曲线相对明显拉长，在具备足够经桡动脉择期介入手术治疗的经验及手术数量前提下，方可进行经桡动脉急诊介入手术治疗，另外术中应注意桡动脉有无痉挛，并及时解除，术者若无法完成桡动脉穿刺或指引导管到位困难时，要果断改为经股动脉入径，不可一味追求手术方式而耽误患者生命；当患者合并心源性休克或其它原因所致的血流动力学不稳定时，桡动脉搏动触及微弱甚至不明显，这必将给桡动脉穿刺带来困难，降低成功率，延误手术时机，因此在选择桡动脉途径入路时，必须保证其血流动力学的稳定，且桡动脉搏动明显，若患者合并有严重房室传导阻滞，术中需置入心脏临时起搏器，或根据患者病情，术前或术中需置入主动脉球囊反搏者，也应选择经股动脉穿刺，以减少操作中频繁更换手术入径而延长手术时间，影响手术效果；如经桡动脉途径入路操作过程中碰到因血管痉孪、主动脉扩张、血管畸形、心腔增大等导致导引导管等无法顺利到位，以及碰到分叉严重钙化病变等复杂的冠脉病变需较强导管支撑力时，应及时更改经股动脉途径行急诊介入治疗。
对于血流动力学稳定的急性ST段抬高型心肌梗死患者，应用经桡动脉途径行急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死是种安全、有效的方法，具有并发症少、住院时间短、利于有效安全抗凝治疗等优点，具有良好的临床效果，值得临床推广使用。
参考文献：
[1]冯红兵，经桡动脉与经股动脉介入治疗急性心肌梗死的临床分析[J].医护论坛，2013，20（01）195-196.
[2]叶任高，陆再英，谢毅等.内科学[M].7版.北京，人民卫生出版社，2008：342.
[3]甘立军等.经桡动脉与经股动脉介入治疗AMI的疗效与安全性[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）710.
[4]葛恒松等.经桡动脉途径介入治疗急性心肌梗死的临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（12）1514-1515.
[5]董丹红.经桡动脉直接经皮冠状动脉介入治疗现状[J].医学综述，2013，19（04）656-658.
[6]梁振月等.经桡动脉穿刺急诊PCI治疗急性心肌梗死的护理体会[J].微创医学，2012，7（01）88-90.
[7]黄月清等.经桡动脉与股动脉入径介入治疗冠心病的对比研究[J].微创医学，2009，4（05）536-538.
[8]邵丽莉等.经桡动脉、股动脉途径介入治疗急性ST段抬高心肌梗死的对照研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（03）261-262.
[9]李延丽等.经桡动脉与经股动脉途径对急诊PCI患者预后的影响[J].宁夏医学杂志，2013，35（02）118-119.
论文作者:何凌云
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/28
标签：桡动脉论文; 动脉论文; 心肌梗死论文; 术后论文; 患者论文; 血管论文; 并发症论文; 《航空军医》2016年第13期论文;