【关键词】造血干细胞移植；肝静脉闭塞综合征；护理【Key words】hematopoietic stem cell transplantntion；Hepatic veno-occlusive disease；nursing；【中图分类号】R322.1+23【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-111-02
造血干细胞移植( hematopoietic stem cell transplantation，HSCT) 是目前治疗血液系统疾病的最为有效方法［1］，在现代治疗学中占有重要位置［2］，可以使 50% 以上患者得到根治［3］。其机制主要是对病人进行全身照射、化疗、免疫抑制预处理后，既强烈的摧毁后将患者含有肿瘤细胞的血细胞彻底毁灭后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注到受者体内，使其造血功能及免疫功能重建，达到治疗某些恶性或非恶性疾病的目的［4］。
1.HVOD 的发生机制、临床表现及诊断标准1.1HVOD 发生机制：在治疗过程中，由于是预处理的大剂量的放疗、化疗和免疫抑制剂引起的毒副反应造成的肝脏毒性损害，可损伤肝细胞和血管内皮细胞，部分凝血物质的性能也发生改变，使肝静脉受阻，表现为体液储留、无痛性肝大、胆红素升高，亦可有转氨酶升高，从而直接影响移植效果，既增加患者的痛苦又增加患者的费用，可以通过对加强患者的护理干预，从而减少肝静脉闭塞综合征的发生率、减轻患者的痛苦、提高移植成功率至关重要。现就移植期间患者的护理干预综述如下。
1.2HVOD 临床表现：肝静脉闭塞病HVOD 是HSCT 一种非常严重的肝脏并发症。临床表现为肝脏突发性痛性肿大，体重增加，腹水，门静脉高压症和胆汁淤积性黄疸，重者出现肝性脑病，继发性肝肾综合征；实验室检查有血小板减少，肝功能异常，丙氨酸转移酶（OPJ）升高，胆红素增高（以直接胆红素为主），凝血酶原时间和凝血酶时间明显延长。
1.3HVOD 诊断标准：西雅图移植中心提出的诊断标准为骨髓移植(BMT）后20 天以内有以下3 项中的2 项者：（1）黄疸（血清胆红素>34.2）；（2）肝大和右上腹疼痛；（3）腹水和（或）不能解释的体重增加>2%。但是20 天后仍有可能发生肝静脉闭塞病。巴尔的摩移植中心的标准为血胆红素>34.2，再加上以下3 项中的2 项：（1）肝大，常为疼痛性；（2）腹水；（3）体重增加5%以上，Carreras 等［5］等将组织学证实的HVOD 与上述2 种临床诊断标准比较，具备西雅图诊断标准2 项者符合率只有60%，但具备3 项者符合率达91%。巴尔的摩的诊断标准与组织学诊断符合率较高，也达91%。B 超也有助于诊断。肝活检诊断虽可靠，但HVOD 多伴血小板减少，活检有一定危险性。临床诊断时要注意与急性GVHD、药物性肝炎、感染性肝损害等鉴别，GVHD 黄疸往往同时有皮疹和腹泻，且腹水较少见。
2．护理干预措施2.1 移植前的干预：肝静脉闭塞综合征预防重于治疗，移植前评估患者肝脏状态，如有肝炎或肝功能异常者，应积极给予处理甚至推迟移植时间，移植前肝功能应基本正常，文献报道［6］，移植前乙型肝炎患者HVOD 的发生率明显增高，预处理中适当减少Bu 剂量，近年来开展的非清髓性预处理可望减少HVOD 的发生率。自移植日至移植后30 天应用小剂量肝素及自移植前8 天至移植后30 天前列腺素能显著降低HVOD的发生。此外，中药复方丹参注射液也有一定的预防作用，使用抗氧化药物如还原型谷胱甘肽，2.2 药物治疗干预：积极对症和支持治疗，限制患者钠盐摄入，改善微循环；应用利尿合剂，改善肾血流量；纠正低蛋白血症，避免使用前列腺素抑制剂等。尤其注意水盐平衡，严格记录出入量，维持水电解质平衡，多脏器衰竭是HVOD 的主要死亡原因。
2.3 生活方式干预：①选择适合患者的锻炼方法：根据患者平时的习惯及其个人的身体状况选择适当的锻炼方式及强度，以增强患者的体能耐受力，有益于强壮体格，有利于舒缓压力，促进身心健康。在锻炼时要注意选择低强度、低频次的运动，减少耗氧，避免高强度的锻炼使得骨骼关节受重压后造成损伤。②向患者说明全环境保护的目的，使其自觉的做好自我护理：皮肤每日用 1∶ 2000 洗必泰擦浴。口腔每日在晨起、三餐前后、睡前用漱口水含漱，并保持漱口液与口腔黏膜的接触不少于 5min。用利福平、氯霉素滴眼点鼻，75%酒精清洁外耳道等；③生活规律：按时饮食、服药、休息、锻炼等；④保证每日足够的睡眠。
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2.4 在护理过程中应注意观察病人有无黄疸、腹痛、腹水、腹胀、体重增加、肝区疼痛等情况等，每日清晨在空腹状态下定时测量体重、腹围，给予全身体检，肝区触诊，观察皮肤、巩膜黄染情况，出现腹水时每日早晚各1 次测量腹围及体重，并详细记录，对并发肝静脉闭塞综合征病人密切观察生命征、意识及黄疸的变化；肝脏有无肿大，肝区有无疼痛，抽血动态监测肝功能，准确记录24 小时出入量，一旦发现异常及时与医生沟通，以便及早确诊，及时治疗。
2.5 感染的干预：做好 HSCT 患者的无菌护理至关重要，所有操作需要严格在无菌层流室中有计划地集中进行，以尽量减少进室的次数，避免增加污染的机会［6］。
2.6 饮食营养干预：根据患者的病情为患者制定适合的饮食，少量多餐，肝静脉阻塞病患者常伴有腹腔积液，患者腹胀难忍，食欲低下，应避免产气食物，如红薯，豆制品，牛奶等，腹腔积液患者放置引流管，每日引流腹水，大量蛋白质流失，应给予高蛋白，高热量，适量脂肪食物，限制水摄入，水每天控制在1000ml 以下，钠2.0 g/d，蛋白质1.5 g/kg/d。对于病情危重，可给予场外营养，满足机体的需要；对血氨偏高或有脑病的病人应限制蛋白质入量或禁食蛋白质。
2.7 皮肤护理干预：当患者伴有水肿、腹水时，腹部呈膨隆状，腹壁皮肤紧张甚至发亮。此时患者皮肤受压容易破损，进而皮肤感染。因此对伴腹水病人加强皮肤、黏膜护理，预防皮肤擦伤、破裂而引起感染；患者腹水明显时嘱患者穿棉质、宽松、柔软衣物，保持皮肤清洁完整，每日早晚予温水擦浴，防褥疮发生，为患者制定翻身计划，按时协助翻身，睡气垫床避免皮肤受压，以改善血液循环，防止受压部皮肤破损。
2.8 腹水的护理干预：遵医嘱给予利尿剂，减少腹水，维持适宜的肾脏灌注。并注意监测肝功能和凝血功能；患者腹水少时瞩平卧位，以增加肝脏血流量，大量腹水影响呼吸时半坐卧位，使横隔下降，减轻呼吸困难。大量腹水时给予中心静脉导管引流腹水的护理，置管后保持所有的接头处于密闭状态，首次放腹水<1 000 ml，以后每日控制在500-1 000 ml 左右，每次引流时医护人员在床边，密切观察患者有无不适，引流速度不宜过快，防止低血压，低蛋白血症。由于中心静脉导管较细，且腹腔积液中含有凝固的蛋白酶，易造成引流管堵塞，应在每次放液后予生理盐水冲洗导管头，如果出现导管堵塞，可先用生理盐水冲洗管腔。经数次冲洗后无效，可用3000 u/ml 的尿激酶溶液0.3 ml 缓慢推注后夹闭导管，5 分钟后用注射器回抽观察导管再通情况，如仍未通，每次回抽后均要保证所抽出的尿激酶溶液重新注入导管30 分钟后再观察效果。
2.8 心理干预：不断强化和深入，让患者逐步深入掌握，提高其对自身疾病的认识能力，建立融洽的护患关系，提高了患者对护理服务的依从性和满意度，主动地配合，减少HVOD的发生。
3.但现阶段HVOD 仍然是造血干细胞移植后的主要并发症之一，尽管目前对HVOD 的预防和治疗日益受到重视，但至今尚缺乏特异治疗方法，预后比较差，目前的重点在预防上，在移植后这期间，护理人员除观察可能发生的骨髓抑制、败血症、出血等并发症外，还应密切观察患者有无巩膜黄染、肝脾肿大和腹水等情况，并定期检查肝功能。另外用药时，护士应严格掌握各种药物的禁忌症和用药的注意事项，密切观察用药后患者的反应，避免HVOD 并发症的发生。护理人员仍需进一步探讨防治HSCT 后并发HVOD 的有效对策，以减轻患者痛苦，提高移植成功率及患者的生活质量。
参考文献：［1］邬向.造血干细胞移植患者的护理体会［J］.临床和实验医学杂志，2010，9( 22)：175-176．［2］刘纯艳.器官移植护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：173-195．［3］庄小珍.骨髓移植患者的心理护理［J］.河南医学院学报，2004，10( 4)：262．［4］徐星萍，钱培芬，沈贻萍等.血液科护理基本知识与技能820 问［Ｍ］．北京：科学出版社，2010：114.［5］Carreras E，Berlz H，Arcese W，el al.Incidence andoulcome of he-patic veno-occlusive disease after biood or narrowtransplantation；aprospective cohort study of the European group forBlood and Mar-row Transplantation.European Croup for Blood andMarrow Trans-plantation Chronic Leukemin Working Party.Biood，92(10)：3599-3604［6］冯四洲，韩明哲，张莉，等.供受者感染乙型肝炎病毒对造血干细胞移植的影响.中华血液学杂志，2000，21：414-416.］［7］杨丽萍．造血干细胞移植术患者的无菌护理［J］．现代护理，2008，4( 24)：80-82．
论文作者:王莉
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年10月第10期供稿
论文发表时间:2016/2/2
标签：患者论文; 腹水论文; 静脉论文; 导管论文; 闭塞论文; 肝功能论文; 皮肤论文; 《中西医结合护理》2015年10月第10期供稿论文;